Глава 5. Гематомы груди, живота и забрюшинного пространства у больных коронавирусной инфекцией М.Л. Рогаль, Р.Ш. Байрамов, П.А. Ярцев, С.Ж. Антонян, Д.Т. Ткешелашвили

В период с февраля по сентябрь 2021 г. в инфекционном корпусе НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского было пролечено 2385 больных. Среди них у 111 пациентов (4,7%) были выявлены гематомы грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства. Средний возраст больных составил 67 лет (возрастной диапазон — от 25 до 93 лет). Мужчин было 39 (35%), женщин — 72 (65%). Все пациенты поступали с положительной ПЦР на коронавирус и изменениями в легких по данным КТ.

Пусковыми механизмами развития гематом могут являться коронавирус-индуцированная коагулопатия, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, сепсис-индуцированная коагулопатия, тромботическая микроангиопатия, гепарин-индуцированная тромбоцитопения.

Классификация гематом.

1. По локализации.
   • Гематомы грудной клетки и грудной стенки (33 больных).
   • Гематомы брюшной полости и передней брюшной стенки (48 больных).
   • Гематомы забрюшинного пространства (32 больных).
2. По этиологии.
   • Спонтанные (76 больных).
   • Посттравматические, постинъекционные (35 больных).

Клиническая картина и диагностика гематом

Первыми симптомами появления гематомы может служить локализованная боль, припухлость мягких тканей, флюктуация при пальпации. Однако специфических симптомов образования гематом не существует, что может усугубить течение заболевания и привести к летальному исходу. При поверхностно расположенных гематомах (передняя брюшная стенка, грудная стенка) диагноз не вызывает сомнений, однако при более глубоких локализациях (брюшная полость, забрюшинное пространство, средостение и т.д.) диагностика имеет определенные сложности, в особенности у больных с тяжелым течением коронавирусной инфекции, когда сбор жалоб и анамнеза невозможен ввиду тяжести состояния.

По нашим данным, выявление гематом различной локализации происходит в среднем на 17-е сутки от начала заболевания COVID-19.

Факторами риска спонтанных гематом у больных COVID-19 являются хронические заболевания, наследственная тромбофилия, позднее назначение гепаринов, использование таблетированных антикоагулянтов.

В лабораторных показателях определяются следующие отклонения.

1. Общий анализ крови — анемия, снижение уровня гематокрита, умеренная тромбоцитопения, лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево.
2. Коагулограмма — выраженное неснижение уровня фибриногена и D-димера, незначительное повышение протромбинового времени.
3. Иммунограмма — повышение С-реактивного белка.

Инструментальная диагностика включала в себя как неинвазивные, так и инвазивные методы. Основным методом диагностики является КТ, особенно учитывая тот факт, что всем больным COVID-19 в качестве скрининга выполняется КТ грудной клетки. КТ обладает высокой чувствительностью и в 85–100% случаев оказывается эффективной для обнаружения гематом различной локализации (рис. 5.1, 5.2).

Рис. 5.1. Компьютерные томограммы пациента с гематомой селезенки (красным выделена гематома)

Рис. 5.2. Компьютерные томограммы пациентки с забрюшинной гематомой

КТ-ангиография зачастую позволяет точно определить источник кровотечения. Преимуществом КТ является возможность одновременной визуализации всех органов и тканей, представленных на срезе, изучения их контуров и структуры с математической обработкой плотности и объема этих структур. В отличие от УЗИ, исследованию не препятствует наличие подкожной эмфиземы, пневматоза кишечника и других факторов снижения УЗ-визуализации.

Большую роль в диагностике гематом у больных новой коронавирусной инфекцией играет УЗИ, так как не не требует транспортировки больного и прерывания лечебного процесса, в том числе и реанимационных мероприятий (проведение эфферентных методов, ЭКМО и т.д.). Большим преимуществом УЗИ является возможность его неоднократного использования в короткие сроки (например, при раннем выявлении гематомы для динамической оценки гематомы и выпота в брюшной и плевральных полостях). Проводится УЗИ как в В-режиме, так и в режиме цветового допплеровского картирования, что является принципиальным фактором в оценке гематом. УЗИ в первые 2–6 ч от момента появления первых симптомов позволяет выявить признаки кровоизлияния и формирования гематомы у 73% больных, к концу первых суток — у 98% пациентов.

Ангиографический метод диагностики используется уже при установленном источнике кровотечения. Неоспоримым преимуществом данного метода является возможность быстрой трансформации диагностической процедуры в лечебную. Ангиографический метод во многих случаях дает возможность избежать тяжелых травматичных вмешательств при продолжающемся кровотечении и нарастании гематомы.

Лечение

Принципиальное значение в лечении больных COVID-19 имеет комплекс консервативных мероприятий в целях минимизации хирургических вмешательств. При этом не стоит забывать, что своевременная реакция на нарастание гематомы улучшает прогноз пациента. При выявлении гематом различной локализации необходимы отмена антикоагулянтной терапии, назначение гемостатических препаратов (аминокапроновая кислота, витамин К, транексамовая кислота) и гемотрансфузионной терапии [СЗП, фактор свертывания крови VIII (Криопреципитат^♠)] для предотвращения развития кровотечения, контроль показателей крови, оценка темпа кровопотери по индексу Альговера, местное воздействие низких температур, определение внутрибрюшного давления при внутрибрюшном и забрюшинном расположении гематомы.

Показания к консервативному ведению пациентов

• Стабильная гемодинамика.
• Отсутствие нарастания гематомы по отношению к изначальному объему (по данным УЗИ, КТ). При этом динамика оценивается за 2–3 ч.
• Отсутствие признаков продолжающегося кровотечения (признаки кровотока в гематоме при УЗИ с цветовым допплеровским картированием, наличие экстравазации при КТ и ангиографии).

Стоит отметить, что первоначальный объем гематомы не влияет на лечебную тактику. Даже при массивных кровоизлияниях, но при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения, стоить прибегнуть к активно-выжидательной тактике. Однако необходимо учитывать, что при внутрибрюшных и забрюшинных гематомах могут наблюдаться длительный парез желудочно-кишечного тракта и эндотоксикоз, обусловленный всасыванием продуктов распада излившейся крови, который в свою очередь может привести к длительной желтухе и печеночно-почечной недостаточности.