Пандемия COVID-19 является глобальной угрозой, существенно влияющей на безопасность проведения хирургических вмешательств. Следует отметить, что, несмотря на повсеместную приостановку значительной части плановых оперативных вмешательств, говорить о снижении нагрузки на хирургические подразделения не приходится. При этом хирурги столкнулись с необходимостью проведения оперативных вмешательств как у больных без подозрения на коронавирусную инфекцию, но уже в условиях пандемии, так и у пациентов с возможным и подтвержденным инфицированием COVID-19.
Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 02.07.2021) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2022) предусматривает следующие формы оказания медицинской помощи в условиях пандемии COVID-19: 1) экстренная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; 2) плановая — медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи по профилю «онкология». В распоряжении Правительства Российской Федерации от 02.04.2020 № 844-р и в приказе Департамента здравоохранения г. Москвы определены учреждения и мероприятия по организации оказания медицинской помощи пациентам с подтвержденным диагнозом «коронавирусная инфекция COVID-19» или с подозрением на коронавирусную инфекцию COVID-19. Это федеральные, городские, частные медицинские организации, которые будут оказывать помощь пациентам с COVID-19, а также экстренную специализированную медицинскую помощь по различным хирургическим профилям. Во время экстренной госпитализации в стационар хирургического профиля пациентам с коронавирусной инфекцией вне зависимости от вида оказания медицинской помощи проводится комплекс клинического обследования для определения степени тяжести состояния, включающий сбор анамнеза, физикальное обследование, исследование диагностического материала с применением методов амплификации нуклеиновых кислот, пульсоксиметрия, КТ грудной клетки. По результатам комплекса клинического обследования решается вопрос о виде оказания медицинской помощи, отделении, где будет размещен пациент, и объеме дополнительного обследования.
После того как были опубликованы первые работы о проведении хирургических операций в условиях пандемии, определился ряд вопросов для обсуждения.
- Отбор пациентов для выполнения плановых и срочных оперативных вмешательств.
- Особенности выбора вмешательств для оперативного лечения онкологических больных.
- Возможность проведения эндоскопических операций вообще и в ургентном порядке у пациентов, инфицированных COVID-19.
- Принципы организации деятельности хирургического отделения и операционной, а также особенности обеспечения безопасности персонала при операциях у инфицированных больных.
- Тактика операций у пациентов с подтвержденной или подозреваемой инфекцией COVID-19.
По мнению большинства исследователей, все плановые хирургические и эндоскопические операции у больных COVID-19 должны быть отложены. Имеются данные, что у пациентов, оперированных в течение месяца, предшествующего заражению COVID-19, в 75% случаев развивалась тяжелая форма коронавирусной болезни. В связи с этим хирургическая помощь пациентам должна быть ограничена жизнеугрожающими состояниями. Такой подход сводит к минимуму риск как для пациента, так и для медицинской бригады.
Все участники операции должны носить необходимые СИЗ перед встречей с пациентом с коронавирусной инфекцией. Защитные очки, маска FFP2/3 (в том числе маска с защитным козырьком) и защитная одежда (комбинезон) представляют собой необходимые предметы в случае выполнения любой инвазивной операции, выполняемой во время чрезвычайной ситуации с COVID-19. Хирурги должны минимизировать любые контакты с биологическими жидкостями пациента [1]. Необходимо также проводить тщательную очистку и дезинфекцию всего оборудования, в том числе лапароскопических, эндоскопических стоек и хирургических консолей. Оборудование, хранящееся в каждой операционной, должно быть сведено до того минимального уровня, который строго необходим в каждом конкретном случае. Все участники операции (например, хирург, анестезиолог, медсестры, техники) должны входить в операционную своевременно, стремясь свести к минимуму время, проведенное внутри операционной. Оказавшись в операционной, они не должны покидать ее до завершения операции.
После интубации пациента бригада хирургов должна ожидать вне операционной в течение 20 мин, затем войти в помещение в СИЗ. Данная 20-минутная задержка обусловлена тем, что после интубации происходит генерация аэрозоля и вирусные частицы могут заполнить пространство операционной. На основе стандартных показателей фильтрации операционных 99% патогенных частиц фильтруются через 14 мин, 99,9% — через 21 мин. Весь незадействованный медицинский персонал должен находиться за пределами операционной на момент экстубации. Кислородная маска должна быть надета на пациента сразу после удаления интубационной трубки для уменьшения аэрозолизации и кашля.
Следует учитывать особенности различных хирургических доступов. В ряде исследований было доказано, что в хирургическом дыме обнаруживаются коринебактерии, папиллома-вирус и вирус иммунодефицита человека. К сожалению, COVID-19 может не стать исключением. В целях уменьшения выделения хирургического дыма рекомендовано максимально снизить мощность электрокоагуляции. Известно, что концентрация дыма при проведении лапароскопической операции значительно выше, чем при открытых вмешательствах. Вирусы могут высвобождаться также во время лапароскопии с углекислым газом [2, 3]. При проведении лапароскопических вмешательств следует настоятельно учитывать возможность использования устройств для фильтрации выделяющегося CO2 для аэрозольных частиц. Рекомендуется, чтобы вентиляция как в ламинарном потоке, так и в обычных вентилируемых помещениях была полностью включена во время хирургических манипуляций. Операционные с отрицательным давлением идеально подходят для минимизации риска инфицирования, однако они обычно предназначены для обеспечения циркуляции воздуха под положительным давлением. Высокая скорость воздухообмена (≥25 циклов/ч) способствует эффективному снижению вирусной нагрузки внутри операционной. Уменьшение пневмоперитонеума в конце операции позволяет в значительной степени снизить риск распространения мельчайших жидких частиц, особенно при резком извлечении троакаров и/или в ходе замены лапароскопических инструментов. С технической точки зрения должны применяться интеллектуальные проточные системы, позволяющие поддерживать внутрибрюшное давление на предельно низком уровне и эвакуирующие дым. Классические аспирационные системы, наоборот, подвержены более высокому риску передачи мельчайших частиц COVID-19. При лапароскопическом доступе следует учитывать, что, поскольку вирус может присутствовать в органах пищеварительного тракта, интракорпоральный анастомоз (особенно в колоректальной хирургии) является предпочтительным, поскольку снижает риск инфицирования медицинского персонала.