Глава 2. Диагностика макросомии

Макросомия плода — это превышение массы плода 90-го перцентиля для своего гестационного срока. По данным многих авторов, макросомия начинает формироваться уже на 11–14 нед беременности [1, 2], когда происходит закладка органов и систем, и связана с гормональными нарушениями (недостаток инсулина, повышенная функция надпочечников, изменение функции щитовидной железы) и нарушениями метаболизма (гипергликемия, гипопротеинемия и т.д.). Ранним предиктором макросомии, по некоторым авторам, является увеличение копчико-теменного размера [3]. Когда при первом УЗИ копчико-теменной размер эмбриона ≥7 дней, от срока последней менструации, риск рождения плода более 4500 г составляет 59% [4].

С практической точки зрения выделяют два типа макросомии [5]:

• Симметричный тип (примерно 70% случаев), являющийся конституциональным, при котором ускоренный рост плода генетически детерминирован, не определяется материнским уровнем гликемии и характеризуется пропорциональным увеличением всех фетометрических показателей.
• Асимметричный тип наблюдается при ДФ. Избыточная масса плода возникает в результате общего повышения массы мягких тканей. Этот тип характеризуется увеличением размеров груди и величины окружности живота (ОЖ), при относительно небольших размерах головы и длины бедренной кости (ДБ). Частота асимметричной макросомии при ГСД составляет 5,3–35% [6, 7].

Для оценки типа макросомии используется понятие «пропорциональность» телосложения плода. Оценка ее проводится по таблицам для каждого УЗ-показателя или перцентильным шкалам по срокам гестации [8].

Существует ряд простых методик определения предполагаемой массы плода (ПМП), таких как формулы Жордания, Ланковица, Джонсона и др.

По Жордания И.Ф.:

ПМП (г) = ОЖ (см) × ВДМ (см),

где ВДМ — высота дна матки.

По Якубовой З.Н.:

ПМП (г) = [(ОЖ (см) + ВДМ (см))÷4]×100 (для недоношенного плода); ПМП (г) = [(ОЖ (см) + ВДМ (см))÷5]×100 (для доношенного плода).

По Ланковицу А.В.:

ПМП (г) = [ОЖ (см) + ВДМ (см) + рост беременной (см) + вес
беременной (кг)]×10.

По Джонсону Р.В.:

ПМП (г) = [ВДМ (см) – 11(12)]×155.

По Бубличенко Л.И.:

ПМП (г) = 1/20 × вес беременной.

По Стройковой З.С.:

ПМП (г) = [(Вес беременной ÷ константа) + (ОЖ (см) × ВДМ (см))]÷2,

где К — константа от 15 до 22.

Однако на сегодняшний день УЗИ, пожалуй, единственный практический способ определения его массы и диагностики макросомии [9, 10, 11]. В стандарт фетометрии входит измерение бипариетального размера головки плода, ее окружности (ОГ), среднего диаметра живота, ОЖ и ДБ с вычислением ПМП по известным формулам (M. Shepard, F. Hadlock, S. Campbell и др.). Максимальная допустимая погрешность определения ПМП при УЗИ составляет примерно 100 г/кг [9]. Все перечисленные методы определения ПМП могут использоваться для прогнозирования макросомии [12].

Ошибки различных формул близки для нормального веса плода, но большинство недооценивают вес крупных и завышают вес мелких плодов. Точность прогноза ПМП зависит от гармоничности развития плода. Диспропорции его размеров, в том числе и крупного плода, нарушают статистически выведенные закономерности, на основе которых и работают формулы и уравнения. При выраженном многоводии завышение ПМП составляет в среднем на 145,0 г [13]. По данным многих авторов, наибольшее количество ошибок ПМП отмечается у макросомов с массой более 4500 г [14, 15, 16, 17].

Ранняя диагностика асимметричной формы макросомии при отсутствии диагноза «сахарный диабет» способствует формированию групп бере­менных, которым необходимо дополнительное обследование для выявления гестационного или манифестного СД, а при наличии диагноза «сахарный диабет» требует направления беременных к эндокринологу и акушеру-гинекологу для назначения или коррекции инсулинотерапии и проведения профилактики формирования фетоплацентарной недостаточности [18].

В 40 нед макросомия плода соответствует его массе более 4096 г (табл. 2.1). Динамика ПМП и ее перцентильные значения с 14 нед беременности представлены в табл. 2.1 и рис. 2.1.

Таблица 2.1. Предполагаемая масса плода (г). Представленные перцентильные значения массы плода в разные гестационные сроки являются результатом собственных исследований