Ребенок вдруг начинает лениться, перестает усваивать школьную программу, общаться со сверстниками, ранее составлявшими круг его друзей. Учителя говорят о «лености» мальчика, а родители, реагируя на эти сигналы, силой заставляют его делать уроки. Ни учителям, ни родителям, ни самому подростку неведомы причины такого ухудшения успеваемости. Все «версии» связаны с известными и понятными им терминами: лень, разгильдяйство, дурное влияние. Состояние неуклонно углубляется, все больше школьного материала остается неусвоенным, нарастает отчуждение между подростком, с одной стороны, родителями и учителями — с другой. В такой длительной напряженной ситуации достаточно даже незначительного повода, чтобы наступил кризис.
Мальчик слегка заикается, плохо выговаривает некоторые буквы. Класс в очередной раз смеется над ним, ребенок еще больше замыкается в себе, отказывается отвечать на уроке. Это приводит к усилению воспитательного нажима со стороны родителей и соответственно нарастанию отчужденности и замкнутости. Возникает порочный круг, когда одно патологическое явление усиливает другое.
В основе расстройств, приведенных в данном примере, лежит вовсе не лень или безнадзорность, а болезненное изменение активности. Этот феномен был описан G. Glatzel в 1968 г. у юношей и назван синдромом «несостоятельности». Подросток ощущает утрату собственных жизненных сил, уменьшение волевого потенциала, трудности в учебе, снижение работоспособности. Подобная астения может быть связана с комплексом факторов, обусловленных гормональными и физиологическими процессами, происходящими в организме подростка в период взросления. По мнению А.Е. Личко (1983), юношеская несостоятельность является «астеноапатическим эквивалентом» депрессивного состояния. Тесная связь пубертатной астении с субклиническими, «маскированными» депрессиями проявляется в феномене «смещения» ритма сна и бодрствования: позднее засыпание (подростки читают, непрерывно играют в компьютерные игры) с длительным сном на следующий день.
В приведенном выше клиническом примере мы можем констатировать «пубертатную астению». Пубертатный период — это трудный этап взросления, период эмоциональной нестабильности. Он является временным, и следует осторожно относиться к расстройствам, определяемым «подростковой психологией». Неверная тактика, выбранная родителями, учителями, а порой и врачами, может усугубить патологическое состояние, включить механизм патологической обратной связи. Так, попытки усиления активности при явлениях астенической несостоятельности могут привести к срыву компенсаторных механизмов. Настойчивость родителей, обеспокоенных снижением школьной успеваемости собственного ребенка, стремление стыдить и взывать к его «совести» могут только усугубить ситуацию. Подросток сам ощущает собственную ущербность и глубоко переживает свое временное несовершенство: его сверстники учатся, играют, веселятся, «как все нормальные люди», а он не может этого делать, следовательно, является «неполноценным». Можно себе представить, как такой подросток отреагирует на упреки матери. Если близкие люди не поддерживают его в этот трудный момент, то на фоне уже существующей астении может произойти усиление депрессивного компонента, возникают конфликты, повышенная раздражительность, нетерпимость к замечаниям.
Клинический пример (продолжение)
Мальчик стал отказываться отвечать на уроках; при вызове его к доске он говорил, что не выучил урок, что он «не готов». Между тем известно, что он все же готовился дома к урокам. Однако боязнь насмешек, непонимания приводили к полному замыканию ребенка на собственных переживаниях и уходу в себя. Мать раздражалась, будучи убежденной в том, что ее сын «лентяй». Она столько сил потратила, чтобы вырастить его, и вот что получилось: в самый ответственный момент, когда очень важно хорошо окончить 8-й, 9-й классы, ее ребенок «разленился», перестал радовать ее своими школьными успехами. После нескольких недель или месяцев «борьбы» матери за учебу сына, против его лени, он неожиданно начинает рыдать и говорить ей, что если она не оставит его в покое, не перестанет заставлять учиться, то он покончит с собой, так как ему в этом случае будет «незачем жить». Ребенок углубляется в собственные переживания наряду с вялостью и пассивностью, он становится раздражительным, грубым, оппозиционным.
Это очень важный момент: суицидальные высказывания, а иногда и попытки следуют за отчуждением, проявленным матерью. На снижение успеваемости как таковое подросток редко реагирует стремлением уйти из жизни. Депрессия от школьных неудач в их изолированном виде не столь глубока, чтобы вести дело к высказываниям или действиям суицидального характера. Замечание же родителей по поводу «лени» может вызвать депрессию и суицид. Напротив, их поддержка, спокойное и корректное отношение к временному недугу, каким является пубертатная астения, способно существенно уменьшить ее выраженность и ускорить выздоровление. Надо подумать о том, чтобы уменьшить в данный момент учебную нагрузку; сократить количество времени на подготовку уроков. Следует вместе с педагогом продумать возможность перехода подростка временно на индивидуальное обучение. Это весьма существенная часть тех мер, которые в состоянии принять родители и другие близкие к подростку люди.
Основные направления психофармакотерапии описанных состояний включают назначение нейропротекторов. Каждый из них имеет свои особенности, которые надо учитывать при подборе доз и способах введения. Следующим направлением борьбы с юношеской астенией является назначение препаратов — стабилизаторов настроения (нормотимиков). Это нужно для того, чтобы уменьшить негативное влияние патологических аффективных реакций, сопутствующих астении. В этом же направлении будут действовать и антидепрессанты — как традиционные, так и препараты новых поколений. Третье направление — непосредственная коррекция поведения, если таковое все же необходимо. Само по себе, без препаратов аффективной стабилизации и средств, влияющих на обмен в мозговой ткани, применение корректоров поведения малоэффективно. Они назначаются в комплексе с названными препаратами. К наиболее известным корректорам поведения относится перициазин (Неулептил♠) (10–30 мг/сут), который действует ограниченное время.