11.1. Наружное ухо: ушная раковина и наружный слуховой проход
Ушная раковина у новорожденного неэластичная, мягкая, контуры выражены слабо, завиток и мочка окончательно формируются к концу 4-го года жизни.
К 15 годам рост ушной раковины заканчивается полностью.
Эти особенности следует учитывать при определении показаний к косметическим операциям у детей.
Наружный слуховой проход новорожденных и грудных детей сформирован следующим образом: короткий (1 см), узкий, внутренняя костная часть представлена барабанным кольцом (annulus tympanicus), имеет вид щели, выполненной первородной смазкой (vernix caseosa), состоящей из жира с небольшой примесью кожного эпидермиса, которая значительно затрудняет отоскопию. Наружный слуховой проход состоит из четырех стенок. Передняя стенка образуется из барабанного кольца, нижняя — производное барабанного кольца.
Через щели (санториниевы) в нижней стенке наружного слухового прохода возможно распространение гнойного воспалительного процесса из парафарингеального пространства.
У грудного ребенка, когда сосцевидный отросток еще не развит, нижняя стенка прикрепляется к хрящевому шиловидному отростку, расположенному горизонтально и находящемуся в непосредственной близости к нисходящей части лицевого нерва, что обусловливает легкость возникновения его пареза при воспалительном процессе в наружном ухе.
Верхняя стенка возникает из чешуи барабанной кости и граничит со средней черепной ямкой.
Задняя стенка образуется частично из барабанного кольца и из чешуи височной кости.
Наружный слуховой проход ребенка до 1 года лишен костного отдела, поэтому надавливание на козелок легко передается на стенки барабанной полости и может возникать болевой синдром как маркер воспалительного процесса в системе среднего уха.
Строение наружного слухового прохода 3–4-летнего ребенка соответствует строению у взрослого человека.
У грудного ребенка сустав нижней челюсти почти вплотную примыкает к наружному слуховому проходу. Этим обстоятельством, а также мягкостью стенок объясняется изменение его ширины при сосании и жевании. Вблизи этой области расположена околоушная слюнная железа, что приводит в ряде случаев к прорыву ее абсцесса в наружный слуховой проход. В связи с тем что хрящевой и костный отделы наружного слухового прохода составляют некоторый угол, для его выпрямления при отоскопии у маленьких детей необходимо оттянуть ушную раковину кзади и книзу, а у старших детей — кзади и кверху.
Наружный слуховой проход заканчивается барабанной перепонкой (membrana tympani), которая является элементом системы среднего уха.
Среднее ухо. Среднее ухо ребенка состоит из трех отделов:
- барабанной полости с ее содержимым;
- слуховой трубы;
- системы воздухоносных ячеек сосцевидного отростка височной кости.
Барабанная перепонка (membrana tympani) ребенка по величине не отличается от размеров у взрослого человека, но имеет ряд особенностей:
- форма барабанной перепонки не овальная, а круглая;
- барабанная перепонка при отоскопии у новорожденных визуализируется плохо, так как расположена горизонтально, образуя с нижней стенкой слухового прохода острый угол 10–20°;
- просвет наружного слухового прохода постепенно увеличивается и к 3 мес зияет;
- у детей старшего возраста барабанная перепонка составляет с горизонтальной линией угол 40–45°;
- поверхность барабанной перепонки с возрастом увеличивается за счет расслабленной ее части;
- барабанная перепонка у новорожденного толще, чем у взрослых, за счет фиброзного слоя и особенностей эмбриональной слизистой оболочки среднего уха;
- барабанная перепонка у детей до 3 лет более васкуляризирована, чем у взрослых, этим и объясняется появление ее гиперемии при крике и беспокойстве ребенка во время осмотра.
В связи с вышеописанными особенностями анатомии детского возраста при накоплении воспалительного экссудата в барабанной полости может отсутствовать выпячивание барабанной перепонки, несмотря на нарастание симптомов интоксикации. Гнойному экссудату легче проникнуть в пещеру (antrum mastoideum) через широкий вход (aditus ad antrum), приводя к такому осложнению, как антроцеллюлит и антрит. При сохранении клинических проявлений острого отита в виде температурной реакции, болевого и интоксикационного синдрома без положительной динамики на фоне консервативного лечения (антибиотикотерапия, местная терапия для полости носа и уха) выполняется парацентез.
В сомнительных случаях расширяются показания к парацентезу у детей грудного и раннего возраста.
Барабанная полость (cavum tympani). Особенности строения стенок барабанной полости: у детей 1-го года жизни стенки барабанной полости тонкие, в отдельных участках вообще не имеют кости (дегисценции), представлены соединительной тканью, в результате чего возможно беспрепятственное распространение инфекции. Нижняя стенка (paries jugularis) граничит с луковицей яремной вены. Передняя стенка (paries caroticus) отделяет барабанную полость от сонного канала, в котором проходит внутренняя сонная артерия. Барабанное устье слуховой трубы, расположенное в области передней стенки, в отличие от расположения у взрослых, находится высоко и открывается не в мезотимпанум, а в эпитимпанальное пространство. Задняя стенка (paries mastoideus) имеет широкое треугольное отверстие (aditus ad antrum), ведущее в пещеру (его диаметр больше, чем у взрослых) и отделяет барабанную полость от костного лабиринта внутреннего уха. Внутренняя стенка (paries labyrinthicus) практически не отличается от анатомических параметров взрослого человека и отделяет барабанную полость от костного лабиринта внутреннего уха. Верхняя стенка барабанной полости (paries tegmentalis) отделяет барабанную полость от средней черепной ямки с височной и частично теменной долями головного мозга. Эта стенка, называемая крышей барабанной полости (tegmеn tympani), остается довольно тонкой и легко разрушается кариозным процессом, протекающим в системе среднего уха.