Острый коронарный синдром и инфаркт миокарда в педиатрической практике являются хотя и довольно редкими, но достаточно грозными критическими состояниями. В большинстве случаев они представляют собой компоненты синдрома полиорганной недостаточности на фоне уже имеющегося угрожающего жизни состояния. Еще в 1968 г. R.A. Franciosi и W.A. Blanc отметили, что инфаркт миокарда у детей встречается значительно чаще, чем принято считать.
Частота острого коронарного синдрома и инфаркта миокарда у детей в настоящее время четко не установлена, приблизительно она составляет 20 на 1 млн детского населения.
В США летальность от острого инфаркта миокарда у детей младше одного года — 0,2 на 100 тыс.
Основные причины острого коронарного синдрома и инфаркта миокарда у детей различного возраста представлены в табл. 8.1.
Таблица 8.1. Этиология острого коронарного синдрома и инфаркта миокарда у детей
| Неонатальный период | Грудной возраст | Дети старше года |
1. Критические врожденные пороки сердца: стеноз аорты; - коарктация аорты;
- атрезия легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой;
- транспозиция магистральных артерий;
- миксоматозная дисплазия аортального клапана;
- тотальный аномальный дренаж легочных вен;
- критический стеноз легочной артерии;
- открытый атриовентрикулярный канал;
- синдром гипоплазии левого желудочка;
- гематома пупочного канатика;
- тромбоэмболия пупочной вены;
- тромбоэмболия венозного протока.
2. Аномальное отхождение левой коронарной артерии.
3. Врожденные аномалии коронарных артерий.
4. Жизнеугрожающие нарушения ритма сердца.
5. Асфиксия в родах тяжелой степени.
6. Персистирующая легочная гипертензия.
7. Применение катехоламинов | 1. Мукополи-сахаридоз.
2. Болезнь Фабри.
3. Алкаптонурия.
4. Гомоцистинурия.
5. Синдром Хурлера.
6. Синдром Тернера.
7. Болезнь Кавасаки.
8. Применение катехоламинов | 1. Болезнь Ходжкина.
2. Эритробластоз.
3. Системная красная волчанка.
4. Прогерия.
5. Гипербеталипопротеинемия.
6. Семейная гиперхолестеринемия.
7. Ранний атеросклероз.
8. Кардиомиопатии.
9. Тромбоз аорты.
10. Ревматический кардит.
11. Миокардиты различного генеза.
12. Черепно-мозговая травма тяжелой степени |
Клинические проявления
Патогномоничные симптомы острого коронарного синдрома и инфаркта миокарда в большинстве случаев отсутствуют, так как клиническая картина зависит от возраста ребенка и особенностей течения основного заболевания, ставшего причиной развития инфаркта миокарда.
У новорожденных первым клиническим проявлением острого коронарного синдрома могут стать признаки респираторного дистресса, цианоз, выраженная бледность кожи, отказ от груди, рвота и срыгивания.
У детей старшего возраста имеет место болевой синдром, могут отмечаться нарушения ритма сердца, угнетение сознания и синдром малого сердечного выброса.
Основные характеристики синдромов, встречающихся при остром коронарном синдроме и инфаркте миокарда, представлены в табл. 8.2.
Таблица 8.2. Клиническая картина инфаркта миокарда у детей
| Респираторный дистресс | Синдром малого сердечного выброса |
1. Тахи- или брадипноэ.
2. Стонущее дыхание.
3. Втяжение уступчивых мест грудной клетки.
4. Парадоксальное дыхание | 1. Угнетение сознания.
2. Нарушения периферической микроциркуляции: - снижение температуры дистальных отделов конечностей;
- бледность кожи;
- гипергидроз;
- увеличение времени наполнения капилляров;
- периферический цианоз
|
Таблица 8.3. Электрокардиографические признаки инфаркта миокарда
Стадия
заболевания | Изменения на ЭКГ |
| Острый период | В отведениях, отражающих области острого инфаркта миокарда:
1) патологический зубец Q;
2) снижение вольтажа зубца R;
3) подъем сегмента ST выше изолинии;
4) инверсия зубца T (отрицательный зубец Т).
В отведениях, отражающих противоположные инфарицированным области миокарда:
1) депрессия сегмента ST, то есть его дискордантность;
2) при трансмуральном остром инфаркте миокарда зубец R отсутствует, желудочковый комплекс приобретает форму QS |
| Подострый период | 1. Патологический зубец Q.
2. Отрицательный «коронарный» зубец T.
3. Приближение сегмента ST к изолинии |
| Стадия рубцевания | 1. Патологический зубец Q.
2. Снижение амплитуды зубца R.
3. Изоэлектрическое положение сегмента ST.
4. Различная конфигурация зубца T |
Основным критерием диагностики острого коронарного синдрома и инфаркта миокарда у детей так же, как и у взрослых, являются типичные изменения на электрокардиограмме (табл. 8.3) и в биохимическом анализе крови (табл. 8.4).
Таблица 8.4. Динамика концентрации ферментов, свидетельствующих об ишемическом повреждении при остром инфаркте миокарда
Фермент
(характеристика) | Начало
подъема | Максимальный подъем | Нормализация |
| Миоглобин | Первые 4 ч | – | – |
| Тропонин | Через 5–6 ч | Через 11–15 ч | Через 6–10 сут |
| Креатинкиназа | Первые 8 ч (+30%) | В течение 24 ч | На 3–7-е сутки |
КФК-МФ
(4–6% в КФК) | Через 5–6 ч после повреждения миокарда | Через 13–15 ч (25% общей) | На 2-е сутки |
| ЛДГ | От 12 до 32 ч | 3–5-е сутки | В течение 8–14 сут, в среднем — 5–8 сут |
| ЛДГ-1 (19–25% общей ЛДГ) | – | На 2–3-е сутки | На 10–20-е сутки |