Ключевые принципы интенсивной терапии ВПС в раннем послеоперационном периоде после кардиохирургических вмешательств представлены в табл. 6.1.
| Параметр | Дефект межпредсердной перегородки, частичный аномальный дренаж легочных вен | Дефект межжелудочковой перегородки (радикальная
коррекция) | Дефект межжелудочковой перегородки (суживание легочной артерии) |
Волемическая
нагрузка | Оптимальное центральное венозное давление — 5–7 мм рт.ст.
Необходимо ограничить объем жидкости при сниженном конечно-диастолическом объеме левого желудочка | Оптимальное центральное венозное давление — 5–7 мм рт.ст. Объем жидкости на сутки — 60–65 мл/кг в сутки* | При низком градиенте на легочной артерии обязательное назначение диуретиков |
Респираторная
поддержка | Экстубация в операционной или в ближайшие часы после операции | Новорожденные и дети грудного возраста: ИВЛ в течение 24–72 ч после операции.
Дети старше 1 года без признаков легочной гипертензии тяжелой степени — экстубация в операционной или в ближайшие часы после операции.
При наличии артериальной гипоксемии и отсутствии патологии легких — ингаляция Азота закиси♠. При проведении ИВЛ на фоне легочной гипертензии тяжелой степени необходимо стремиться к гипероксии и гипервентиляции | При низком градиенте на легочной артерии — ИВЛ, направленная на ограничение легочного кровотока (FiO2 — 0,21, избегать гипокапнии, PEEP — 4–5 см вод.ст.). При высоком градиенте на легочной артерии параметры ИВЛ определяются исходными показателями оксигенации (стремиться к гипероксии, гипокапнии, не допускать респираторного ацидоза, PEEP — 2–3 см вод.ст.) |
Гемодинамическая
поддержка | Препарат выбора — Дофамин♠. При наличии сердечной недостаточности необходимо рассмотреть вопрос о назначении добутамина, нитропруссида натрия | Дофамин♠, добутамин + нитропруссид натрия.
При наличии сердечной недостаточности и легочной гипертензии тяжелой степени — Дофамин♠, добутамин + вазодилататоры (Милринон℘, нитропруссид натрия, нитроглицерин) | При низком градиенте на легочной артерии: Дофамин♠, Адреналин♠. При легочной гипертензии тяжелой степени препаратом выбора является Адреналин♠. Вазодилататоры категорически противопоказаны! |
Аналгезия
и седация | Исключить препараты, угнетающие дыхание! | | 0,005% раствор фентанила, 1–5 мкг/кг в час + + Дормикум℘, 2–5 мкг/кг в минуту |
| Особенности | Проведение аналгезии обязательно | Высока вероятность развития нарушений ритма сердца и атриовентрикулярной блокады! | 1. При недостаточном уровне седации высока вероятность развития легочно-гипертензионного криза.
2. Избегать анемии.
3. Поддерживать показатели гематокрита выше возрастных референтных значений |
| Параметр | Тотальный аномальный дренаж легочных вен | Открытый атриовентрикулярный канал (радикальная коррекция) | Общий артериальный ствол |
| Волемическая нагрузка | Объем жидкости на 1 сут — 50–55 мл/кг. Оптимальное ЦВД и давление в левом предсердии — 4–6 мм рт.ст. | Объем жидкости на 1 сут в течение первых 2 сут после операции: 60 мл/кг в сутки.
Обязательно назначение диуретиков с 1-х суток после операции.
Оптимальное ЦВД и давление в левом предсердии — 5–8 мм рт.ст. | Объем жидкости на 1 сут — 65 мл/кг. Оптимальное ЦВД и давление в левом
предсердии — 5–10 мм рт.ст. |
Респираторная
поддержка | ИВЛ в режиме гипероксии и гипервентиляции. PEEP —
6–8 см вод.ст. Целевые показатели: раО2 >100 мм рт.ст., раСО2 — 30–35 мм рт.ст. При наличии легочной гипертензии тяжелой степени — ингаляция Азота закиси♠ (20 ppm) | ИВЛ в режиме гипероксии и гипервентиляции с целью профилактики развития легочных кризов. Не следует использовать дыхательный объем вдоха более 10 мл/кг | ИВЛ в режиме гипероксии и гипервентиляции с целью профилактики развития легочных кризов |
Гемодинамическая
поддержка | Добутамин, Дофамин♠ + вазодилататоры. При сердечной недостаточности, обусловленной гипоплазией левого желудочка, препаратами выбора являются Адреналин♠ и левосимендан (или Милринон℘) | Дофамин♠, добутамин + нитропруссид натрия.
Левожелудочковая сердечная недостаточность: Адреналин♠ + Милринон℘ (левосимендан).
Правожелудочковая сердечная недостаточность: ингаляции Азота закиси♠ | Дофамин♠, добутамин + нитропруссид натрия.
Левожелудочковая сердечная недостаточность: Адреналин♠ + Милринон℘ (левосимендан). Правожелудочковая сердечная недостаточность: ингаляции Азота закиси♠ |
Аналгезия
и седация | В течение первых 24–72 ч обязательна! Препараты выбора: фентанил + + бензодиазепины | При проведении ИВЛ аналгезия и седация обязательны! | 0,005% раствор фентанила, 5–7 мкг/кг в час + + Дормикум℘ до 5 мкг/кг в минуту |
| Особенности | Поддерживать показатели гематокрита на уровне верхней границы возрастных референсных значений | При развитии недостаточности атриовентрикулярных клапанов до решения вопроса о необходимости выполнения повторной операции необходимо провести коррекцию мероприятий интенсивной терапии:
1) ограничение дотации жидкости до 50 мл/кг в сутки;
2) назначение фуросемида в дозе до 10 мг/кг в сутки (внутривенно микроструйно);
3) поддержка показателя гематокрита на верхней границе нормы;
4) отмена всех вазодилататоров;
5) препарат выбора для инотропной поддержки — Адреналин♠;
6) ИВЛ с использованием PEEP — 6–8 см вод.ст., FiO2 — 0,21 | После восстановления перистальтики желудочно-кишечного тракта сразу следует назначить Капотен♠ в дозе 0,1 мг/кг 2–3 раза в сутки |
| Параметр | Тетрада Фалло (радикальная коррекция) | Системно-легочный анастомоз | Коарктация аорты |
| Волемическая нагрузка | Правожелудочковая сердечная недостаточность: - объем жидкости на 1 сут — 70 мл/кг;
- оптимальное центральное венозное давление — 10–14 мм рт.ст.
Левожелудочковая сердечная недостаточность: - объем жидкости на 1 сут в первые 24–72 ч — 55–60 мл/кг;
- оптимальное давление в левом предсердии — 8–10 мм рт.ст.
| Объем жидкости на сутки — 60–65 мл/кг | Объем жидкости на сутки — 60–70 мл/кг.
Оптимальное ЦВД — 5–7 мм рт.ст. |
Респираторная
поддержка | Правожелудочковая сердечная недостаточность.
1. Минимизация среднего давления в дыхательных путях с целью уменьшения постнагрузки для правого желудочка: - избегать высоких значений PEEP (не более 2–3 см вод.ст.);
- избегать увеличения времени вдоха (отношение вдох/выдох = = 1:2–1:3).
2. ИВЛ в режиме нормовентиляции. Левожелудочковая сердечная недостаточность: ИВЛ в режиме нормовентиляции | 1. ИВЛ в режиме нормовентиляции.
2. Возможны гиповентиляция и развитие ателектаза на стороне формирования шунта.
3. PEEP — 3–5 см вод.ст., FiO2 — 0,6.
4. Избегать высоких концентраций кислорода с целью профилактики гиперфункции анастомоза.
5. Максимально ранняя экстубация | 1. ИВЛ в режиме нормовентиляции.
2. Возможны гиповентиляция и развитие ателектаза на стороне операции.
3. PEEP — 4–5 см вод.ст.
4. Максимально ранняя экстубация при отсутствии признаков сердечной недостаточности |
Гемодинамическая
поддержка | Правожелудочковая сердечная недостаточность: Адреналин♠ (возможна комбинация с Дофамином♠) + + нитроглицерин. Левожелудочковая сердечная недостаточность: Адреналин♠ (и/или Дофамин♠) + Милринон℘, нитро-
пруссид натрия. Обязательно назначение диуретиков (избегать дегидратации!) | Препарат выбора — Адреналин♠.
В первые часы после операции отмечается высокая потребность в максимальных дозах инотропов, что связано с перераспределением кровотока после запуска шунта. В этой ситуации необходимо увеличить объем волемической поддержки | Дофамин♠, добутамин.
При выраженной артериальной гипертензии показано назначение ингибиторов АПФ (внутривенно и внутрь). При систолической дисфункции левого желудочка оправдано назначение Адреналина♠ (Дофамина♠) в сочетании с левосименданом |
| Аналгезия и седация | В течение первых 24–72 ч аналгезия и седация обязательны! Препараты выбора: фентанил + + бензодиазепины | При проведении ИВЛ аналгезия и седация обязательны! | 0,005% раствор фентанила 5–7 мкг/кг в час +
+ Дормикум℘ до 5 мкг/кг в минуту |
| Особенности | Правожелудочковая сердечная недостаточность: - ингаляции Азота закиси♠ (до 20 ppm);
- дигитализация: 50–80 мкг/кг в сутки в 6 введений;
- кортикостероиды (дексаметазон, 0,25–0,5 мг/кг в сутки).
У всех пациентов поддерживать показатели гематокрита на уровне исходных значений | Обязателен контроль коагулограммы!
При отсутствии гипокоагуляции обязательно назначение гепарина.
Нагрузочная доза: 75 ЕД/кг, внутривенно болюсно. Поддерживающая доза: - дети младше 1 года: 28 ЕД/кг в час;
- дети старше 1 года: 20 ЕД/кг в час.
Целевые показатели активированного частичного (парциального) тромбопластинового времени (АПТВ) — 60–85 с. Перед экстубацией необходимо выполнить контрольную рентгенограмму органов грудной клетки с целью исключения гиперфункции анастомоза. Основными причинами гиперфункции шунта являются неадекватный выбор диаметра анастомоза, гипергидратация, острая левожелудочковая недостаточность | 1. В раннем послеоперационном периоде часто отмечается полиурия, что требует болюсного введения жидкости.
2. Показатели гематокрита должны поддерживаться на уровне возрастных референтных значений.
3. Всем пациентам после резекции коарктации аорты показано назначение кортикостероидов (дексаметазон, 0,25–0,5 мг/кг в сутки) с целью профилактики рестенозов.
4. Высокий риск развития реперфузионного синдрома, дисфункции желудочно-кишечного тракта |
| Параметр | Транспозиция магистральных сосудов | Синдром гипоплазии левых отделов сердца (гибридная операция) | Синдром гипоплазии левых отделов сердца (операция Норвуда) |
| Волемическая нагрузка | Объем жидкости на сутки — 50–55 мл/кг.
Оптимальное давление в левом предсердии — не более 12 мм рт.ст. | Объем жидкости на сутки в первые 24–48 ч — 60 мл/кг | Объем жидкости на сутки в первые 24–48 ч —
60 мл/кг |
Респираторная
поддержка | 1. ИВЛ в режиме нормовентиляции.
2. При проведении ИВЛ на фоне легочной гипертензии тяжелой степени необходимо стремиться к гипероксии и гипервентиляции | 1. ИВЛ в режиме управляемой гиперкапнии (РаСО2 — 40–45 мм рт.ст.).
2. PEEP — 5–8–10 см вод.ст.
3. ДО — 8 мл/кг.
4. Отношение вдоха к выдоху — 1:2–1:3.
5. FiO2 — 0,21.
6. Целевые показатели SpO2 — 75–80% | 1. ИВЛ в режиме управляемой гиперкапнии (РаСО2 — 40–45 мм рт.ст.).
2. PEEP — 5–8–10 см вод.ст.
3. ДО — 8 мл/кг.
4. Отношение вдоха к выдоху — 1:2–1:3.
5. FiO2 — 0,21.
6. Целевые показатели SpO2 — 75–80% |
Гемодинамическая
поддержка | Милринон℘ (0,5–0,75 мкг/кг в минуту) или левосимендан (0,2–0,25 мкг/кг в минуту).
Инотропы: Дофамин♠, добутамин.
Целевые показатели АД:
САД — 60 мм рт.ст.,
АДср. — 45 мм рт.ст. | Препарат выбора — Дофамин♠.
При наличии периферического вазоспазма показано назначение вазодилататоров (Милринон℘, левосимендан, нитраты) | Препараты выбора — Дофамин♠ и добутамин.
Оправдано назначение вазодилататоров |
| Аналгезия и седация | Внутривенное микроструйное введение фентанила и Дормикума℘ | Обязательны | Обязательны |
| Особенности | 1. Обязательно назначение диуретиков: фуросемид 1–6 мг/кг внутривенно болюсно или внутривенно микроструйно в дозе 5–10 мг/кг в сутки.
2. При использовании препаратов простагландинов до операции в раннем послеоперационном периоде высока вероятность развития синдрома «текучих» капилляров. В этой ситуации препаратом выбора для гемодинамической поддержки является Адреналин♠.
3. При развитии правожелудочковой сердечной недостаточности и вторичной легочной гипертензии показана ингаляция Азота закиси♠.
4. С целью профилактики рестенозов анастомозов показано назначение кортикостероидов (дексаметазон 0,25–0,5 мг/кг в сутки).
5. Новорожденным показано назначение L-тироксина♠ в дозе 10 мкг/кг в сутки в течение 3 дней.
6. Сразу после операции назначается антикоагулянтная терапия (гепарин внутривенно). Целевые показатели АПТВ 60–85 с | 1. В ряде случаев оправдано назначение диуретиков:
фуросемид 1–6 мг/кг внутривенно болюсно или внутривенно микроструйно в дозе 5–10 мг/кг в сутки**.
2. Сразу после операции назначается антикоагулянтная терапия (гепарин внутривенно). Целевые показатели АПТВ 60–85 с.
3. Резкое увеличение показателей SpO2 и раО2 свидетельствует о гиперперфузии малого и гипоперфузии большого круга кровообращения.
4. При прогрессировании гипоксемии на фоне нормальной перфузии тканей следует исключить недостаточный диаметр протеза. В этой ситуации проводится следующая коррекция мероприятий ин-тенсивной терапии: - ИВЛ в режиме гипервентиляции (управляемая гипокапния), увеличение FiO2 до 0,4–0,6, снижение MAP;
- снижение дозы или полная отмена вазодилататоров
| 1. В ряде случаев оправдано назначение диуретиков: фуросемид 1–6 мг/кг внутривенно болюсно или внутривенно микроструйно в дозе 5–10 мг/кг в сутки**.
2. Сразу после операции назначается антикоагулянтная терапия (гепарин внутривенно). Целевые показатели АПТВ 60–85 с.
3. Резкое увеличение SpO2 и раО2 свидетельствует о гиперперфузии малого и гипоперфузии большого кругов кровообращения.
4. При прогрессировании гипоксемии на фоне нормальной перфузии тканей следует исключить недостаточный диаметр протеза. В этой ситуации проводится следующая коррекция мероприятий интенсивной терапии: - ИВЛ в режиме гипервентиляции (управляемая гипокапния), увеличение FiO2 до 0,4–0,6, снижение MAP;
- снижение дозы или полная отмена вазодилататоров
|
| Аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочного ствола |
| Волемическая нагрузка | Базовая волемическая поддержка должна обеспечивать адекватное заполнение левого желудочка в диастолу, который обычно дилатирован.
Цель волемической нагрузки: поддержание центрального венозного давления в диапазоне 5–7 мм рт.ст., давления в левом предсердии — до 10 мм рт.ст.
Избегать перегрузки объемом при недостаточности митрального клапана! |
Респираторная
поддержка | 1. ИВЛ в режиме нормовентиляции, нормоксии.
2. Положительное давление в конце выдоха подбирается в зависимости от биомеханических свойств легких (петля «давление–объем»).
3. После стабилизации состояния показано назначение муколитиков (Флуимуцил♠ 10 мг/кг в сутки) |
Гемодинамическая
поддержка | 1. Препаратами выбора являются Дофамин♠ или комбинация Адреналина♠ с левосименданом.
2. С первых часов после операции при наличии нарушений ритма оправдано назначение дигоксина в дозе 50–80 мкг/кг 6 раз в сутки.
3. Коррекция электролитных нарушений.
4. Назначение фосфокреатина в дозе 1–2 г/сут (однозначные доказательства его эффективности в настоящее время отсутствуют).
5. Временная электрокардиостимуляция в режиме VVI |
| Аналгезия и седация | Обязательны, используются наркотические препараты и нестероидные противовоспалительные средства в зависимости от интенсивности боли |
| Особенности | С целью профилактики тромбоза перемещенной коронарной артерии назначается гепарин в нагрузочной дозе 75 ЕД/кг внутривенно болюсно с последующей постоянной инфузией: - дети до 1 года: 28 ЕД/кг в час;
- дети старше 1 года: 20 ЕД/кг в час.
Целевые значения АПТВ — 60–85 с |