Базовые принципы интенсивной терапии
Базовые принципы интенсивной терапии любых критических состояний, которые представлены волемической нагрузкой, гемодинамической и респираторной поддержкой, аналгезией и седацией, остаются актуальными и при лечении ВПС, однако они имеют существенные отличия, которые представлены ниже.
Волемическая нагрузка и коррекция электролитных нарушений
Дотация жидкости у детей с ВПС требует четкого мониторинга объема полученной и выделенной жидкости с целью поддержания «нулевого» гидробаланса, что позволяет предотвратить гипергидратацию и прогрессирование сердечной недостаточности. Приблизительная потребность в жидкости у детей с сердечной недостаточностью, основанная на массе тела, представлена в табл. 4.1, однако следует отметить, что это только ориентировочные показатели, которые могут быть существенно изменены с учетом особенностей конкретного пациента.
Факторами, влияющими на потребность в жидкости у ребенка с ВПС, являются исходный волемический статус (гипо- или гипергидратация), показатели гемодинамики, применение диуретиков, наличие признаков респираторного дистресса и т.д.
Достаточно часто дети с ВПС, как в пред-, так и в послеоперационном периоде, постоянно получают ряд лекарственных препаратов, которые могут влиять на концентрацию калия в плазме крови. В частности, применение ингибиторов АПФ и калийсберегающих диуретиков может стать причиной гиперкалиемии, а длительное применение больших доз тиазидовых диуретиков может привести к развитию гипокалиемии.
Таблица 4.1. Потребность в жидкости у детей с явлениями сердечной недостаточности (по D. Klauwer et al., 2013)
| Возраст | Потребность в жидкости, мл/кг в сутки | Потребность в жидкости при наличии сердечной недостаточности, мл/кг в сутки |
| Новорожденный (после 7 дней жизни) | 140 | 100 |
| Грудной ребенок, масса тела <5 кг | 120 | 90 |
| Грудной ребенок, масса тела 5–10 кг | 100 | 80–90 |
| 1 год — 5 лет, масса тела 10–20 кг | 1000 + 50 · (Масса тела – 10 кг) | 1750 мл/м2 поверхности тела* |
| 20–30 кг | 1000 + 50 · (Масса тела – 10 кг) +
+ 25 · (Масса тела – 20 кг) | 1750 мл/м2 поверхности тела |
| >30 кг | 2000–2500 мл/м2 поверхности тела | 1750 мл/м2 поверхности тела |
* Для расчета площади поверхности тела можно использовать формулу Мостеллера:
&hide_Cookie=yes)
Средняя физиологическая потребность в калии составляет 2–4 ммоль/кг в сутки, но при наличии у ребенка гиперкалиемии или гипокалиемии тяжелой степени должна быть проведена соответствующая коррекция.
При концентрации калия менее 3,3 ммоль/л должна быть проведена экстренная коррекция путем внутривенного введения 4% раствора калия хлорида в течение 1 ч. Максимальная скорость введения калия составляет 0,5 ммоль/кг в час.
При наличии гиперкалиемии (концентрация калия в плазме крови >5,5 ммоль/л) введение любых калийсодержащих препаратов должно быть прекращено и начаты мероприятия по ее коррекции согласно протоколу сердечно-легочной реанимации при остановке сердца на фоне гиперкалиемии: введение 10% раствора кальция глюконата, назначение растворов натрия гидрокарбоната, гиперинсулярной смеси и ингаляции сальбутамола (см. приложение «Интенсивная терапия при гиперкалиемии»).
Одним из наиболее частых электролитных нарушений у детей с ВПС на фоне приема диуретических препаратов является и гипернатриемия. При ее возникновении следует подумать либо об уменьшении дозы мочегонных средств, либо о возможности дополнительной дотации жидкости.
При наличии выраженной гипергидратации и гиперволемии назначается фуросемид (табл. 4.2).
Таблица 4.2. Дозы фуросемида в зависимости от клинической ситуации
| Возраст | Незначительная стимуляция диуреза, абс. доза, мг | Недостаточный диурез, оптимизация
гемодинамики, абс. доза | Недостаточный диурез на фоне разовых введений фуросемида внутривенно микроструйно, мг/кг в сутки | Профилактика или терапия гипергидратации
(например, операция Гленна) внутривенно микроструйно,
мг/кг в сутки |
| Новорожденный | 1–2 | 1–4 мг 6 раз в сутки | 3–6 | 3–6 |
| Дети до 1 года | 2–3 | 1–6 мг 4–6 раз в сутки | 3–6 | 3–6 |
| Дети до 5 лет | 3–5 | 2–10 мг 4–6 раз в сутки | 3–6 | 3–6 |
| Дети старше 5 лет | 5–10 | 5–20 мг 4–6 раз в сутки | 2–6 | 2–6 |
Таблица 4.3. Показатели гемоглобина в зависимости от целевых значений насыщения гемоглобина пульсирующей крови кислородом
Насыщение гемоглобина
пульсирующей крови кислородом, % | Должная концентрация
гемоглобина, г/л |
| 95–100 | 95–100 |
| 85–94 | 101–120 |
| 75–84 | 121–140 |
| 65–74 | 141–160 |
| <65 | >160 |
Крайне важным аспектом волемической поддержки у детей является и поддержание оптимальных показателей гемоглобина в зависимости от целевых значений SpO2 (табл. 4.3).