Аутотрансплантация мягкотканных лоскутов заняла прочные позиции при устранении дефектов лица и шеи различной этиологии.
Одним из первых свободных мягкотканных аутотрансплантатов стал кожно-фасциальный паховый лоскут, кровоснабжающийся за счет поверхностных, огибающих подвздошный гребень сосудов [1, 2]. Среди его положительных особенностей отмечают легкоскрываемый донорский рубец, что немаловажно для большинства пациентов [3, 4]. Однако он недостаточно применим при поверхностных дефектах. В то же время анатомические особенности, связанные с малой длиной поверхностных, огибающих подвздошный гребень сосудов ограничивают его применение в реконструктивной лицевой хирургии. Малый диаметр сосудов создает дополнительные сложности при взятии пахового лоскута и при его реваскуляризации [5]. В истории отечественной хирургии он стал первым реваскуляризированным аутотрансплантатом, пересаженным в 1981 г. в височно-щечную область у пациента после широкого иссечения ткани, пораженной базалиомой на лице [6]. Сегодня он имеет больше историческое значение, чем реальное применение. Можно говорить о возможности его применения в ряде химерных трансплантатов с включением гребня подвздошной кости при устранении обширных комбинированных дефектов лица.
Другим пластическим материалом больших размеров и с незначительным донорским ущербом может служить кожно-фасциальный параскапулярный лоскут [7]. Относительно простая техника его формирования, малая степень усадки, большие размеры и большой диаметр сосудов выгодно отличают лопаточный лоскут [8, 9]. Hanson и Siebert продемонстрировали возможность контурной пластики при выраженных деформациях лица, вызванных травмами и врожденными заболеваниями. Кожно-фасциальный тип лопаточного лоскута обеспечивает меньшую степень усадки и позволяет прогнозировать долгосрочный результат реконструкции в ходе операции. Основным недостатком лопаточного лоскута остается его короткая, хотя и достаточно надежная, сосудистая ножка, которая ограничивает показания к его применению. Также большим неудобством является невозможность работы двух бригад хирургов одновременно. Возможно включение параскапулярного лоскута в состав химерных лоскутов с использованием костей лопатки и ребра.
Среди кожно-мышечных аутотрансплантатов наиболее популярным стал лоскут с включением широчайшей мышцы спины, получающий кровоснабжение за счет торакодорсальных сосудов, которые отличаются значительно большей длиной и шириной, чем сосуды кожно-фасциального лопаточного и пахового лоскута. Относительная простота его формирования и высокая вероятность предсказуемости его кровоснабжения стала причиной отнесения лоскута широчайшей мышцы спины к категории «рабочих лоскутов» в реконструктивной хирургии лица [10–13]. Лоскут широчайшей мышцы спины относится к группе кожно-мышечных [14], для которых включение мышечного компонента осуществляется с целью сохранения адекватного и замкнутого кровообращения, а не из функциональных соображений [2, 15–19]. Избыточный объем мышцы и непрогнозируемая усадка мышечной ткани приводят к дополнительным корригирующим операциям. Важным свойством торакодорсального лоскута является его невротизация, за счет чего его также можно использовать как нейроваскулярный аутотрансплантат при лечении параличей мимической мускулатуры. Долгое время он был единственным нейроваскулярным аутотрансплантатом, применяемым в лечении этого тяжелого недуга. Сейчас на смену ему пришел лоскут тонкой мышцы, внедренный К. Harii [20] первоначально как кожно-мышечный лоскут, а затем как нейроваскулярный. В настоящее время применение тонкой мышцы является предпочтительным методом лечения лицевого паралича во всех клиниках мира.
При поверхностных дефектах лица и шеи, а также внутриротовой области, требующих наличия длинной сосудистой ножки, более оптимален выбор кожно-фасциальных лоскутов передней поверхности предплечья. Лоскут на лучевых сосудах первоначально получил широкое распространение среди хирургов из Китая и других стран Азии [21, 22], но очень скоро обрел известность на Западе [23–25]. Причины его быстрой популярности связаны с анатомическими особенностями лучевого сосудистого пучка, а именно: предсказуемая локализация, несложная диссекция, длина сосудистой ножки 10–12 см и диаметр сосудов — 2–3 мм [26–28]. По мнению D. Soutar и McGregor, малая толщина подкожной клетчатки лучевого лоскута делает его предпочтительным при устранении орофарингеальных дефектов [27]. Формирование лучевого лоскута является предсказуемым вмешательством в реконструкции лица и шеи, что позволяет выполнять его в составе комплексных онкологических реконструктивных вмешательств, предполагающих одномоментную пересадку нескольких лоскутов, или сочетать пересадку лоскута с другими методами реконструктивной хирургии [28–30].
Другой вариант лоскута передней поверхности предплечья кровоснабжается за счет локтевого сосудистого пучка и имеет некоторые преимущества перед классическим лучевым лоскутом [31–36]. В частности, это меньшая толщина подкожного слоя переднемедиальной поверхности предплечья, что позволяет применять его для еще более изящных реконструкций. Кожа в этой зоне также отличается меньшей выраженностью волосяного покрова, чем в области формирования лучевого лоскута. Значимое преимущество локтевого лоскута заключается в возможности первичного закрытия донорского дефекта при его небольших размерах. Сравнив результаты применения лучевого и локтевого лоскутов предплечья при реконструкциях в области головы и шеи, Р. Sieg с соавт. [37] выявили значительно лучшие результаты пересадки локтевого лоскута при дефектах нёба и глотки, что обусловлено тонкостью не только жирового слоя, но и собственно кожи. Согласно исследованиям, проведенным А.А. Петросяном [38], определяются меньшие длина и диаметр сосудов сосудистой ножки по сравнению с лучевым лоскутом, что значимо у пациентов с обширной деформацией подчелюстных областей и трудностями поиска реципиентных сосудов. Также определяется больший объем кровоснабжения предплечья за счет лучевой артерии, чем локтевой, из чего следует, что формирование лоскута на локтевой артерии является более безопасным для полноценного сохранения кровоснабжения предплечья.