Глава 4. Cовременные аспекты местной пластики в области лица и шеи

Основные принципы перемещения тканей лица чрезвычайно важны при использовании как местно-пластических операций, так и более сложных методик с применением васкуляризуемых и реваскуляризуемых аутотрансплантатов, при их позиционировании и последующей коррекции. Поэтому мы сочли рациональным описание клинического раздела именно этих законов перемещения, которые должны быть соблюдены при использовании мобилизации тканей лица, а также при формировании воспринимающего дефекта. Соблюдая принципы перемещения тканей лица и шеи, применяемые при ротационных лоскутах, хирург обеспечивает наилучший эстетический результат лечения.

Местный кожный лоскут на лице — это ограниченный участок с различными тканевыми компонентами, включающий кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасцию, мышцу. Данный лоскут кровоснабжается как аксиально, так и с помощью перфорантного кровоснабжения; возможно его перемещение по плоскости от 30 до 180°.

С открытием G. Taylor перфорантного кожного кровоснабжения, исходящего из подлежащей фасции или мышцы, началась новая эра местной пластики, хотя, как показывают работы А.А. Лимберга, А.А. Шимановского, А.Э. Рауэра и Н.М. Михельсона, возможность перемещения локальных лоскутов с успехом использовалась в России и до упомянутого открытия.

Перемещение кожного лоскута по оси (ротационное), Z-пластика или взаимное перемещение треугольных лоскутов, использование лоскута с носогубной складки также предоставляли широкие возможности для закрытия дефектов на лице, поскольку в этом случае обеспечивались схожая текстура и цвет.

В последнее десятилетие широкое распространение получили так называемые пропеллерные лоскуты (в них определяется питающий сосуд и участок ткани, получающий от него кровоснабжение). Эти так называемые лоскуты «свободного стиля» могут быть перемещены к дефекту, восполняя недостаток текстуры ткани, тем самым предоставляя возможность замещать дефект однородными тканевыми составляющими.

К этому виду лоскутов можно отнести и перемещаемый V–Y-лоскут (его основы были описаны И.Ф. Диффенбахом в XIX в.).

Перемещение ротационного лоскута — одна из самых древних методик реконструкции лица и шеи, она применялась Цельсом (в I в. до н.э.).
С другой стороны — это одна из немногих методик, активно используемых и в современной хирургии, с той лишь разницей, что границы выкраиваемого лоскута значительно расширились с учетом последних сведений, касающихся ангиосомной теории лица.

С внедрением термина «ангиосом» составлена подробная топографическая карта ангиосомов, включая челюстно-лицевую область [1]. 3D-композиция челюстно-лицевой области (3D-изображение мягких тканей, кровоснабжаемых ветвями наружной сонной артерии — лицевой, поверхностной височной и верхнечелюстной артериями) позволяет подробно изучить артериальное кровоснабжение лица и обеспечивает эффективность и безопасность пластических операций. Проводимые в настоящее время диссекционные и ангиографические исследования дают четкое представление об анатомическом строении лица и шеи [2]. Наиболее четко это представлено в исследованиях Коити Ватанабе с соавт. (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Ангиосомные связи подглазнично-щечно-скуловой области, коммуникации ветвей наружной и внутренней сонной артерий по К. Ватанабе

В 1865 г. Ю.К. Шимановский привел схемы ротационных лоскутов, рассчитанных на замещение дефектов треугольной формы щек и век [3], а J. Esser (1918) использовал такой лоскут для реконструкции различных дефектов челюстно-лицевой области, подробно описал методику и выделил несколько вариантов его применения. J. Mustard (1966) поэтапно описал методику реконструкции дефекта нижнего века с использованием ротационного лоскута со щеки («лоскут Mustard»). Предложенный Ю.К. Шимановским метод восстановления губ скользящим лоскутом до настоящего времени применяется в хейлопластике [3].

Ротационными называют лоскуты c криволинейной конфигурацией, применяемые для замещения дефектов лица и перемещаемые к дефекту посредством вращения — ротации основания лоскута. При необходимости лоскут можно сформировать в непосредственной близости к дефекту, то есть граница дефекта становится передней движущей границей кожного лоскута. Несмотря на то, что ротационные лоскуты широко применяются в клинической практике, их криволинейная конфигурация оставляет рубцы в донорской зоне, часто не совпадающие с линиями натяжения (Лангера). При этом в основании лоскута часто образуется кожная деформация, которую легко скорректировать, не скомпрометировав кровоснабжение лоскута [5]. Ротационные лоскуты имеют перфорантный тип кровоснабжения, однако при планировании лоскута вместе с подлежащими фасцией или мышцей можно обеспечить выделение лоскута с аксиальным типом кровоснабжения. Несмотря на вариабельность типа кровоснабжения, как правило, ротационные лоскуты характеризуются надежной васкуляризацией, имеют широкое основание с предпочтительным для трансплантации соотношением длины и ширины [6].

Ротационные лоскуты хорошо поддаются растяжению. В зависимости от его степени вектор наибольшего натяжения раны при закрытии дефекта может проходить по линии, соединяющей основание лоскута и его верхушку в дистальной части.

Ротационные лоскуты лучше всего подходят для устранения поверхностных дефектов. При планировании лоскутов на лице следует придерживаться правила соотношения длины лоскута и ширины основания дефекта в пределах 4:1. Если изначально дефект не соответствует таким параметрам, возможна дополнительная мобилизация тканей, окружающих дефект [7], либо включение в состав лоскута основного ангиосома.

Преимущество ротационного лоскута состоит в том, что он имеет только три стороны, поэтому разрезы иногда удается скрыть по линии морщин. Широкое основание лоскута обеспечивает надежное кровоснабжение, а его конфигурация — высокую маневренность при планировании и предлагает возможность различных вариантов ориентации лоскута [8–10]. К примеру, при положении лоскута с основанием внизу увеличивается лимфоотток, снижаются отек и венозный застой лоскута.