Описание современных методов реконструктивной хирургии лица правомерно начать с анализа исторического спектра развития этого направления в пластической хирургии.
Поражают ответственность и скрупулезность в изучении отдельных элементов реконструктивной хирургии, подтверждение чему мы находим в дошедших до нас трудах ученых и врачей, живших в прошлых столетиях.
Анализ таких публикаций, с одной стороны, показал, что многие инновационные методы были открыты несколько веков назад (и это приятно поражает), но, с другой стороны, возникает разочарование, поскольку возможность их использования была отсрочена на сотни лет. Это объясняется тем, что медицина в давние времена носила полуофициальный характер, и ее полноценное развитие было невозможно из-за множества ограничений. Тем не менее многие анатомы и хирурги в эпоху Возрождения даже под угрозой наказаний продолжали свое дело, заложив основы изучения анатомии, топографии и реконструкции лица.
Реконструктивная хирургия лица имеет многовековую историю.
Самое раннее описание перемещения кожного лоскута содержится в рукописи «Брахма-Самхита» и принадлежит врачу Сушруте, жившему еще до нашей эры [1]. В Древней Индии врачи стали адептами использования лоскутов для реконструкции целых частей лица, чаще в средней зоне. Техника основывалась на похожем принципе современного перемещенного лоскута: прямоугольный участок кожи препарировали по трем его сторонам, при этом четвертая сторона оставалась интактной — для сохранения кровоснабжения лоскута. После того как лоскут был мобилизован, его перемещали для закрытия соответствующего дефекта.
Похожие кожные лоскуты описаны в трудах римского ученого и врача А.К. Цельса (25 г. до н.э. — 50 г. н.э.), которого E. Zeis [2, 3] считал основателем пластической хирургии на Западе. Цельс детально описал методики восстановления губ и ушей после травм в трактате «Медицина» (рис. 1.1) [4, 5]. Кроме того, он правильно заметил, что при новом сформировавшемся у пациента дефекте ткань не вырастет сама спонтанно; для этого необходимо выполнить ее перемещение из окружающих тканей. Проведенная лоскутная техника Цельса по сути не отличалась от описанной Сушрутой. При этом Цельс добавил одно очень важное замечание: при планировании лоскутов для более легкого устранения дефекта необходимо преобразовывать его форму в геометрическую.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 1.1. Первая страница второго издания книги Цельса «DeMedicina»
После трудов А.К. Цельса долгое время кожные лоскуты никем не описывались. Позже Орибасий (325–403 гг. н.э.) из Александрии предложил использовать их в «колобомате» (греч. — «дефект») для восстановления ушей, носа, губ и лба [6–9]. Геометрические формы были схожи с предложениями Цельса. Возможно, именно Орибасий поделился своим учением с арабами, а те уже перенесли знания в Европу.
Большой вклад в методику мобилизации кожного лоскута внес П. Эгинета (VII в.) [10]. Он хотя и не использовал технику кожных лоскутов в современном ее понимании, тем не менее подробно описывал технику мобилизации краев раны при «колобомате»: впервые учитывалась необходимость мобилизации всех слоев раны, составляющих дефект, с последующим наложением послойных швов. Этот маневр в дальнейшем значительно улучшил вариации лоскутной хирургии.
Уместно вспомнить слова великого хирурга А. де Мондевилля (около 1260–1320 гг.) [11, 12] — личного врача Людовика X — и его отца Ф. ле Беля: «Ни один мастер не должен работать над предметом, не зная о нем. Поскольку человеческое тело является объектом всего медицинского искусства, одним из инструментов которого служит хирургия, очевидно, что хирург, выполняющий разрезы на различных участках тела и на его конечностях, не осознавая их анатомии, никогда не будет работать хорошо».
Важными в развитии реконструктивной хирургии стали работы К. Галена (131–221 гг. н.э.) [13], исследователя и анатома, личного лекаря императора М. Аврелия, который отмечал, что «ничего не было создано матерью-природой без причины, и поэтому каждый орган должен быть сконструирован так, чтобы наилучшим образом выполнять свою функцию, для которой он был создан» [14, 15]. В полной мере эта идея Галена была реализована лишь к концу XX — началу XXI в., когда появилась возможность оптимальной реконструкции утраченных органов лица и шеи с помощью методов микрохирургической аутотрансплантации тканей. Гален — автор первых анатомических руководств «Анатомия мышц», «Описание костей»; им впервые была создана классификация черепных нервов. Именно поэтому современные специалисты по реконструктивной хирургии должны стремиться воссоздать все анатомические особенности, соответствующие нормальному функционированию и эстетическому восприятию.
XV в. отмечен значимым явлением — началом использования отдаленных лоскутов для реконструкции отдельных частей лица. Несмотря на то, что отец сицилийского пластического хирурга А.Б. Густаво замечательно справлялся с закрытием дефектов местными лоскутами, он решил освоить новые техники. Возможно, сказалось влияние эпохи Возрождения, когда уродующие шрамы на лице после местной пластики считались неприемлемыми вследствие особо утонченного восприятия красоты. Имело значение и влияние более культурно развитых захватчиков Сицилии — греков, римлян, арабов.
А. Бранко начинает использовать для реконструкции носа преимущественно лоскуты с внутренней поверхности плеча, считая их более приоритетными, чем лоскуты лица, хотя это требовало больше времени из-за необходимости адаптации лоскута и его питающей ножки. Такие же лоскуты затем использовали хирурги братья Вианео в Калабрии, а лоскуты с других частей тела применяли А. Бенедетти, профессор из Падуи [16, 17], и Г. фон Пфолспрундт из Германии [18]. Техника отдаленных лоскутов на питающем основании стала основной в европейской пластической хирургии постренессансного периода.