Поиск
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

Глава 13. Принципы лечения синдромов гипоталамо-гипофизарной недостаточности

Пигарова Е.А., Евсеева Ю.С.

Клинический случай — введение

Пациентка 38 лет. B возрастe 4 лет диагностирована краниофарингиома, резекция которой проведена транскраниальным доступом. В послеоперационном периоде назначены тиреоидин (использовавшийся в те годы экстракт высушенной щитовидной железы крупного рогатого скота) и десмопрессин в виде назальных капель. В возрасте 11 лет при КТ головного мозга был выявлен рецидив краниофарингиомы, появилась симптоматика надпочечниковой недостаточности в виде общей слабости, тошноты, головокружения и периодических болей в животе с послаблением стула, которая была подтверждена как вторичная лабораторно: АКТГ в 8:00 — 6 пг/мл (7,2–63,3), кортизол крови в 8:00 — 152 нмоль/л (171–536), свободный кортизол в суточной моче — 48,3 нмоль/сут (100–379). Пациентка компенсирована приемом 2,5 мг преднизолона утром и 1,25 преднизолона после ужина. Наблюдение в динамике показало продолженный рост опухоли и нарастающую внутреннюю гидроцефалию, в связи с которой в возрасте 13 и 18 лет были произведены шунтирующиe операции (вентрикулоперитонеостомия).

В возрасте 19 лет рост пациентки составлял 160 см, вес 69 кг (рост отца — 189 см, рост матери 154 см), половое оволосение отсутствовало и грудные железы не были развиты (степень I по Таннеру). Впервые консультирована эндокринологом, диагностирован гипопитуитаризм, развившийся после транскраниального удаления краниофарингиомы: вторичный гипотиреоз, центральный несахарный диабет, вторичный гипокортицизм, вторичный гипогонадизм [ЛГ — 0,01 мЕд/л (2,0–14,0), ФСГ — 0,01 мЕд/л (2,8–11,2), ИФР-1 — 56 нг/мл (76–345)]. Остеопороз без патологических переломов (Z-критерий в области поясничного отдела позвоночника = –2,8). OU — битемпоральная гемианопсия, миопия слабой степени.

Замещение: 1) Десмопрессин интраназально по 2 кап. 2 раза в день. 2) Левотироксин 125 мкг 1 раз в день/ 3) Преднизолон 5 мг по 1/2 таблетки утром и 1/4 таблетки после ужина. 4) кальция карбонат 1850 мг 1 таблетка 2 раза в день. В связи с первичной аменореей был назначен трехфазный препарат левоноргестрела и эстрадиола, на фоне которого наблюдалась регулярная менструальноподобная реакция.

При КТ и МРТ в динамике на протяжении последующих 19 лет изменения размеров остаточного компонента краниофарингиомы не зарегистрировано. B возрасте 38 лет рост 162 см, вес 75 кг. МРТ: боковые желудочки расширены до 38 мм. В расширенном турецком седле определяется остаточная ткань гипофиза размерами 1×13×8 мм («пустое» седло). В супраселлярной цистерне и в области дна III желудочка определяется дополнительная ткань неоднородной структуры, размерами 13×14×12 мм.

Пациентка предъявляла жалобы на эпизоды жажды и повышенное мочеотделение от 6 раз в сутки и более, сонливость, общую слабость, быструю утомляемость и снижение памяти. Лабораторные данные [на фоне перечисленных препаратов: кортизол в 8:00 — 6,5 нмоль/л (123–638), св. Т4 10,4 пмоль/л (9–20), ТТГ 0,02 мЕд/л (0,4–3,5), натрий крови — 134 ммоль/л, относительная плотность мочи — 1012 г/л, ГР — 0,4 нг/мл, ИФР-1 — 50 нг/мл (63–280), пролактин 365 мЕд/л (60–574), ЛГ — 0,01 мЕд/л (2,0–14,0), ФСГ — 0,01 мЕд/л (2,8–11,2)]. Проба с инсулиновой гипогликемией: максимальный ГР 2,1 нг/мл. По денситометрии минимальное значение минеральной плотности кости (МПК) в поясничных позвонках до –2,3 по Z-критерию; в области проксимального отдела бедренной кости и лучевой кости — МПК в пределах возрастной нормы. Пациентка интересуется возможностями улучшения самочувствия и работоспособности.

Эпидемиология. Этиология. Патогенез

Гипопитуитаризм (гипофизарная недостаточность) — заболевание, обусловленное частичным или полным нарушением секреции гормонов аденогипофиза и проявляющееся недостаточностью функции соответствующих органов периферической эндокринной системы. Выделяют изолированный (нарушена секреция только одного гормона аденогипофиза), парциальный (нехватка отдельных гормонов) или тотальный (нехватка всех гормонов) гипопитуитаризм. В зависимости от этиологического фактора различают первичный (следствие первичного поражения клеток гипофиза) и вторичный (следствие нарушений гипоталамо-гипофизарной регуляции или патологии гипоталамуса) гипопитуитаризм.

Причинами врожденного гипопитуитаризма являются различные генетические мутации (табл. 13.1), о которых следует всегда помнить при выявлении гипопитуитаризма в детском возрасте. Приобретенный гипопитуитаризм развивается при поражении хиазмально-селлярной области — опухолях гипофиза, краниофарингиомах, герминомах, после облучения области гипофиза или гипоталамуса, родовой травмы, внутричерепного кровоизлияния, нейрохирургического вмешательства, гипофизита или повреждения ножки гипофиза. Помимо генетических и морфологических причин, гипоталамическая недостаточность (в частности, уменьшение секреции гонадолиберина) может быть связана с кахексией или чрезмерной физической нагрузкой [1, 2].

Таблица 13.1. Генетически детерминированные заболевания гипоталамо-гипофизарной системы

Ген Фенотип Тип наследования
Изолированное нарушение секреции гормонов
GH1 Изолированный дефицит ГР АР, АД
GHRHR Изолированный дефицит ГР АР
TBX19 (TPIT) Изолированный АКТГ-дефицит АР
TRHR Изолированный ТТГ-дефицит АР
TSH-β Изолированный ТТГ-дефицит АР
CRH КРГ-дефицит АР
PCI АКТГ-дефицит, гипогликемия, ГГ, ожирение АР
POMC АКТГ-дефицит, ожирение, рыжие волосы АР
DAX1 Врожденная гипоплазия надпочечников, ГГ X-сцепленный
GnRHR ГГ АР
FGF8 ГГ, дефекты средней линии лица, множественный дефицит гормонов АР
Leptin ГГ, ожирение АР
Leptin-R ГГ, ожирение АР
GPR54 ГГ АР
Kisspeptin ГГ АР
KAL1 Синдром Кальмана, агенезия почки, синкенезия Х-сцепленный
FGFR1 Синдром Кальмана, расщелины губы и нёба, лицевой дисморфизм АР, АД
PROK2 Синдром Кальмана, тяжелые нарушения сна, ожирение АД
PROKR2 Синдром Кальмана АД, АР
Ген Фенотип Тип наследования
FSH-β Первичная аменорея, нарушения сперматогенеза АР
LH-β Задержка полового созревания АР
AVP-NP11 Несахарный диабет АР, АД
Комбинированные нарушения секреции гормонов гипофиза
POU1F1 Дефицит пролактина, СТГ, ТТГ АР, АД
PROP1 Дефицит пролактина, СТГ, ТТГ, ЛГ, ФСГ, АКТГ АР
Специфические синдромы
CHD7 CHARGE-синдром АД
GLI3 Синдром Паллистера–Холла АД
GLI2 Голопрозэнцефалия, дефекты средней линии лица АД
HESX1 Септооптическая дисплазия АР, АД
LHX3 Дефицит пролактина, СТГ, ТТГ, ЛГ, ФСГ, ограничение вращения шеи АР
LHX4 Дефицит СТГ, ТТГ, АКТГ, аномалии развития мозжечка АД
SOX3 Гипопитуитаризм, задержка умственного развития Х-сцепленный
SOX2 Анофтальмия, гипопитуитаризм, атрезия пищевода АД
PITX2 Синдром Ригера АД
WFS1 Синдром Вольфрама АР

Для продолжения работы требуется Регистрация
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
Глава 13. Принципы лечения синдромов гипоталамо-гипофизарной недостаточности
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава

Оглавление

Данный блок поддерживает скрол*