Мельниченко Г.А.
Современная эндокринология невозможна без лабораторных исследований, и многие авторы говорят о «лабомике» как одной из тех самых омиксных технологий (геномика, метаболомика, липидомика и т.д.), без которых нет современной медицины [1]. Подобно тому, как у военных «уставы писаны кровью», точно так же жизнями больных написаны алгоритмы диагностических поисков, и отступление от них грозит грубыми диагностическими ошибками.
17-летняя девчушка с небольшой прибавкой массы тела, округлившимся и покрасневшим лицом, усилением пушкового оволосения, нерегулярными менструациями на протяжении двух лет обращается к гинекологу (в связи с нарушением менструального цикла), каковой предлагает типовое «исследование «на всякой случай всех гормонов» и в связи с выявленным повышением 17 опг назначает дексаметазон, а затем метилпреднизолон (Метипред♠). Надо ли говорить, что у девочки был пропущен гиперкортизолизм эндогенный (как оказалось впоследствии, кортикотропинома гипофиза), и спустя полгода пришлось поломать голову над ролью экзогенных стероидов в клинической картине? Ошибочная интерпретация клинической картины привела к ненужному исследованию, «подтвердившему» столь желанную сердцу гинеколога версию о неклассической врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) (впрочем, лечение этой последней дексаметазоном давно уже стало притчей во языцех, да и использование преднизолона теперь проводится лишь по строгим показаниям). В данной ситуации врач не обратил внимания на то, что клиническая картина требует исключения гиперкортицизма и ограничения диагностического поиска оценкой 17 опг (в данном случае увеличенного, поскольку у больной с АКТГ-зависимым гиперортизолизмом шла активация биосинтеза кортизола с закономерным ускорением начальных этапов стероидогенеза).
Основные постулаты работы клинициста-эндокринолога
- Клиническая картина — основа дальнейшего лабораторного и инструментального поиска.
- Следующим этапом является оценка необходимых гормональных параметров в необходимых условиях в соответствующих биожидкостях — именно необходимыx, ни в коем случае не исследование по принципу «все гормоны на всякий случай».
- И только после этого проводятся необходимые имиджевые и цитологические исследования, в том числе в комбинации с селективными заборами биожидкостей или клеточного материала под контролем имиджевых методик.
Иными словами, клиническая картина диктует необходимый набор исследуемых для подтверждения/отрицания диагностической концепции параметров, и только после получения подтверждающей информации из лаборатории проводится инструментальный этап (черную кошку ищут в темноте только в том случае, если знают, что она там есть).
Но в современном мире, в том числе в нашей стране, нарастает тотальное недоверие к врачам, а наличие доступной информации («доктор Гугл считает») провоцирует игры «сам себе доктор», и нередко врач и пациент наперегонки собирают анализы «на всякий случай».
До 89% жителей США до визита к врачу обращаются к информационным интернет-источникам и «гуглят» имеющуюся симптоматику, чтобы решить, надо ли обращаться за врачебной помощью [2].
Основы «лабомики»: общее понятие о референсном интервале, дискриминационном показателе и целевом уровне
Нередко больные самостоятельно разрабатывают «план обследования», игнорируя необходимую преаналитическую подготовку, и, не будучи готовыми к разумной интерпретации полученных данных, начинают поиск несуществующих болезней, мешая поиску реальных проблем. Далеко не все врачи готовы отказаться от практики cоветов: «Нет ли чего-то эндокринного? Cдайте на всякий случай все гормоны».
Преаналитические ошибки, аналитические погрешности и особенности методические, ошибки постаналитические (интерпретации), варианты нормальных имиджевых изображений — все это в неадекватной трактовке усиливает тревожность больных, заставляет проводить все новые исследования и ложится тяжелым эмоциональным (а зачастую и экономическим) грузом на самого больного и его близких, и тяжелым экономическим — на государство.
Рассматривая бланк анализа, обыватель считает референсный интервал «нормой», но врач обязан знать, что же такое референсный интервал, «дискриминационный показатель» и «целевой уровень».
Термином «референсный интервал» обозначают 90–95% гауссианы распределения значений данного параметра при обследовании идеально здоровых людей (рис. 12.1) методом, который предлагается для выполнения данного исследования.
Таким образом, создание референсного интервала — это результат проделанной аналитической работы разработчиков метода и лаборатории, при этом отбор «здоровых» может быть весьма спорным, и референсы того же ТТГ при обследовании идеально здоровой популяции с ранее исключенными из обследования лицами с изменениями на УЗИ, наличием антител имеют смещение моды (наиболее частого параметра) в диапазон 2 мкед/мл в смешанной этнически североамериканской группе обследованных [3]. При этом из числа обследуемых были исключены беременные и лица старшего возраста, которые, естественно, не являются идеально здоровыми в силу разнообразных ассоциированных с возрастом болезней и медикаментов.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 12.1. Схематическое условное изображение гауссианы распределения лабораторных значений, заштрихован 95% диапазон, максимальное значение обозначено цифрой 0 на оси абсцисс, на оси ординат — условные величины условных показателей
Эти цифры отличаются от наиболее часто указываемого на бланке референса 0,4–4,0 мед/мл, который обычно регистрируется при менее строгих возрастных ограничениях. Более того, референсные интервалы создаются для различных лабораторных наборов и, следовательно, могут различаться по абсолютным цифрам. Референсный интервал зависит от набора реактивов, который лаборатория в данный момент времени использует для анализа. Это могут быть наборы, однотипные по химизму реакций (один субстрат, один катализатор, один окрашенный продукт), но разных производителей, либо даже реактивы одного производителя, но отличающиеся субстратами и/или окрашенным продуктом. Иногда даже номер серии набора реагентов заставляет лабораторию менять референсный интервал, если это указано в паспорте набора реактивов.