Глава 10. Заболевания нейрогипофиза

10.1. Несахарный диабет

Пигарова Е.А.

Клинический случай — введение

Мужчина 23 лет, обратился в НМИЦ эндокринологии с жалобами на сухость во рту, жажду, снижение остроты зрения на оба глаза, снижение памяти, эпизоды понижения АД до 80/60 мм рт.ст., повышенную утомляемость, выраженную слабость, особенно в вечернее время, головные боли, увеличение массы тела, боль в области увеличенных грудных желез.

В 20 лет выявлен несахарный диабет, по поводу которого назначен таблетированный десмопрессин в дозе 0,2 мг/сут с полной компенсацией состояния. Тогда же при МРТ головного мозга объемных образований выявлено не было, отмечено снижение типичного сигнала от нейрогипофиза. Настоящее ухудшение состояния — около месяца назад, когда появились вышеописанные жалобы. Офтальмологом выявлена нисходящая атрофия дисков зрительных нервов, при лабораторном обследовании — вторичный гипотиреоз [ТТГ 2,3 мкЕд/мл (0,35–4,5), св. Т₄ 4,9 пмоль/л (9–20)), вторичный гипокортицизм (АКТГ — 11,9 пг/мл (7,9–66,1), кортизол — 0,66 мг/дл (6,7–22,6)] [11].

При МРТ исследовании головного мозга — объемное образование супраселлярной области, сдавливающее хиазму зрительных нервов, объемный процесс в желудочковой системе, признаки нарушения функций нейрогипофиза (рис. 10.1.1). Скрининг на онкомаркеры герминативных опухолей, α-фетопротеин и β-хорионический гонадотропин человека (βХГЧ) выявил выраженное повышение второго до 135 мЕд/мл (0–2,5),

Рис. 10.1.1. Магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастным усилением

что позволило отнести обнаруженное объемное образование головного мозга к этой группе опухолей ЦНС [2]. Повышение уровня βХГЧ, обладающего гонадотропной активностью, объясняет нормальный уровень тестостерона 6,1 нг/мл (1,75–7,81) при подавленных уровнях гонадотропинов крови (ЛГ — 0,01 мЕд/мл (1,24–7,8), ФСГ 0,01 мЕд/мл (1,42–15,4)) и развитие гинекомастии.

Эпидемиология. Этиология. Патогенез

Представленная история болезни иллюстрирует классический вариант течения несахарного диабета (НД). Если мы вспомним институтские учебники, то термин «диабет» указывает на избыточное выделение мочи (греч. διαβετεσ = сифон), а термин insipidus означает «безвкусный», в отличие от вкуса мочи пациентов с сахарным диабетом. В основе развития НД лежит либо нехватка антидиуретического гормона (АДГ, син. вазопрессин, аргинин вазопрессин), либо нарушение чувствительности к нему рецепторов.

АДГ состоит из девяти аминокислотных остатков (Cys-Tyr-Phe-Gln-Asn-Cys-Pro-Arg-Gly-NH2), вырабатывается в ядрах гипоталамуса и поступает по аксонам этих ядер в заднюю долю гипофиза, где хранится и секретируется в кровь. Основным стимулом для секреции АДГ является повышение осмоляльности плазмы (содержания электролитов и осмотически активных веществ), которое регистрируется осморецепторами сосудистого органа, III желудочка, которые не имеют гематоэнцефалического барьера. После секреции в кровоток период полувыведения гормона очень короткий и составляет порядка 10–15 мин. Вторым стимулом для секреции служит падение (более чем на 10%) эффективного объема циркулирующей крови. Это регулируется барорецепторами, и до тех пор, пока внутрисосудистый объем нормален, их влияние на выделение АДГ незначительно. Таким образом, повседневный контроль секреции АДГ регулируется в первую очередь осмоляльностью плазмы [3]. У здоровых людей падение осмоляльности крови ниже определенной точки контроля сопровождается полным прекращением секреции АДГ. Однако, когда внутрисосудистый объем падает (гипотония, кровопотеря, сердечная недостаточность, цирроз печени, понос, рвота и др.), барорецепторы включаются в действие и стимулируют секрецию АДГ, несмотря на нормальную осмоляльность крови. Это является «последней линией защиты», поддерживающей объем внутрисосудистой жидкости для обеспечения перфузии тканей путем сохранения и увеличения объема воды в организме. Как результат развивается гипонатриемия, кардинальная манифестация синдрома неадекватной секреции АДГ (см. ниже). Слово «неадекватная» традиционно относится к продолжению секреции АДГ, несмотря на изначальную нормальность осмоляльности крови, но в критических ситуациях барорецепторы берут на себя решающую роль и вытесняют осморецепторы на второе место, так что их водосохраняющий эффект полностью адекватен, но за счет развития гипонатриемии.

АДГ связывается с собственными рецепторами: сосудистыми рецепторами (V1R), которые приводят к сужению сосудов, и рецепторами почечных канальцев (V2R) на базолатеральной мембране основных клеток собирательных трубочек почек. Взаимодействие с V2R ведет к внедрению предварительно сформированных водных каналов (AQP2) в апикальную плазматическую мембрану, что увеличивает проницаемость клеток собирательных трубочек для воды. Поскольку в норме интерстиций почек гипертоничен благодаря активному накоплению мочевины и ионов натрия, вода по градиенту концентрации от низкого к высокому реабсорбируется из канала собирательных трубочек, и моча становится концентрированной. Под действием этой системы осмоляльность мочи может повыситься до 1200 мОсм/кг H₂O; и наоборот, при обильном потреблении воды осмоляльность мочи может составлять всего 50 мОсм/кг H₂O, что проявляется в выведении лишней жидкости из организма [4, 5].

Секреция АДГ обычно действует вместе с активацией чувства жажды, регулируя осмоляльность сыворотки. Напротив, объем циркулирующей крови регулируется в основном ренин-ангиотензин-альдостероновой системой, которая модулирует баланс NaCl. Таким образом, отклонения концентрации Na обычно отражают нарушение водного (а не солевого) баланса и являются результатом нарушения секреции или действия АДГ, потребления или экскреции воды [6, 7].