Мазурина Н.В., Глибка А.А., Пигарова Е.А.
У пациентки И., 62 лет при ежегодном профосмотре было выявлено образование нижней доли правого легкого, в специализированном онкологическом учреждении диагноз был уточнен: периферический рак нижней доли правого легкого с метастатическим поражением средней доли и плевры справа, T4NхM1а, IV стадия.
В течение 8 мес проводилось 11 циклов лечения (химио- и иммунотерапии) первой линии, на фоне чего развился гипотиреоз, требующий приема левотироксина натрия 125 мкг. Стоит отметить, что в проводимом многокомпонентном противоопухолевом лечении использовалась комбинация ингибиторов контрольных точек иммунного ответа: ниволумаб (анти-PD-1 моноклональное тело) и ипилимумаб (анти-CTLA-4 моноклональное тело). Эффект проведенной терапии — стабилизация.
Ввиду прогрессирования основного онкологического заболевания в дальнейшем проводилась химиотерапия 1 курс второй линии, на фоне которой появился зуд, кожная сыпь на руках и туловище. Прием антигистаминных препаратов не дал положительного эффекта, кожные проявления были расценены как отсроченное нежелательное явление ранее проведенной иммунотерапии: осуществлялся прием преднизолона 30 мг в сутки с постепенным разрешением данного побочного эффекта через 2 нед. В это же время пациентка самостоятельно прекратила прием левотироксина натрия.
Спустя 1,5 мес проводилась монохимиотерапия третьей линии. На фоне лечения появились жалобы на общую слабость, тошноту. Несмотря на проводимую симптоматическую терапию, стали возникать эпизоды кратковременной потери сознания при переходе в ортостатическое положение, рвота, снижение артериального давления (АД) до 80/60 мм рт.ст., была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где при поступлении выявлены тяжелые электролитные нарушения: натрий 120 ммоль/л, калий 2,5 ммоль/л, хлор 97 ммоль/л. Несмотря на возмещение электролитных потерь, состояние стремительно ухудшалось, уровень натрия снизился до 107 ммоль/л. Заподозрена надпочечниковая недостаточность как результат тяжелой отсроченной токсической реакции на проведенную ранее иммунотерапию. В анализе крови выявлен низкий уровень кортизола 42,1 нмоль/л, АКТГ менее 0,2 пмоль/л, повышенный уровень ТТГ — 52,2 мЕд/л. Таким образом, была верифицирована вторичная надпочечниковая недостаточность, которая привела к развитию жизнеугрожающего состояния. Назначение терапии гидрокортизоном сопровождалось положительной динамикой. В дальнейшем была подобрана заместительная терапия таблетированным гидрокортизоном, возобновлена заместительная терапия левотироксином по поводу первичного гипотиреоза.
С учетом прогрессирования основного онкологического заболевания (в виде роста узлов на плевре справа, появления очагов в левом легком, увеличении лимфоузлов), невзирая на наличие двух эндокринных иммуноопосредованных нежелательных явлений проведено 4 курса реиндукции иммунотерапии ниволумабом в течение 1,5 мес.
В дальнейшем с целью увеличения интервала пребывания вне стационара произведена замена препарата ниволумаб на атезолизумаб (анти-PD-L1 моноклональное антитело). Таким образом, пациентка в течение еще 2 лет находится на лечении с хорошим эффектом, несмотря на развившиеся серьезные нежелательные явления.
Представленный клинический случай подчеркивает ряд особенностей, характерных для лиц, получающих терапию ингибиторами контрольных точек иммунного ответа. Прежде всего следует помнить, что аутоиммунные эндокринопатии могут развиваться отсроченно. Другим важным моментом является низкая специфичность клинических проявлений: жалобы на слабость, гипотонию и тошноту, предъявляемые пациентом с онкологическим заболеванием IV стадии, могут восприниматься врачами как закономерное проявление заболевания или нежелательные явления на фоне химиотерапии. Кроме того, хочется отметить значение определения уровня электролитов крови, поскольку определение уровней кортизола и АКТГ далеко не всегда доступно в рутинной клинической практике врачей-онкологов.
В данном конкретном случае гипофизит мог стать причиной гибели пациентки. Но, к счастью, медицинская помощь была оказана своевременно: женщина в этот момент находилась на стационарном лечении в химиотерапевтическом отделении онкологического учреждения федерального уровня, была незамедлительно госпитализирована в ОРИТ, диагноз вторичной надпочечниковой недостаточности был подтвержден результатами гормонального исследования. Для онкологических пациентов, получающих лечение в амбулаторном режиме, развитие гипофизита и вторичной надпочечниковой недостаточности является крайне опасным по той причине, что данное осложнение может остаться нераспознанным. При этом своевременное назначение глюкокортикоидов позволяет не только купировать острую надпочечниковую недостаточность, но и продолжать в дальнейшем химиотерапевтическое лечение.
Эпидемиология
Гипофизит — очень редкое заболевание. О частоте гипофизита можно судить на основании опубликованных серий случаев из крупных нейрохирургических клиник: согласно этим данным, гипофизит составляет 0.4% среди всех вмешательств на гипофизе [1]. В настоящее время представления о распространенности гипофизита меняются в связи с возможностью диагностировать IgG4-ассоциированное заболевание и использованием терапии ингибиторами контрольных точек иммунного ответа (immune check-point inhibitors) [2–4].
В целом гипофизит чаще встречается у женщин: соотношение женщин и мужчин составляет 3:1. Заболевание манифестирует преимущественно после 40 лет. Исключение составляет гипофизит на фоне терапии ингибиторами контрольных точек иммунного ответа: в этом случае факторами риска являются мужской пол и возраст старше 60 лет.
В зависимости от вовлечения в воспалительный процесс отделов гипофиза, выделяют аденогипофизит, инфундибулогипофизит и пангипофизит. Гистологическими подтипами гипофизита являются лимфоцитарный гипофизит, гранулематозный гипофизит, ксантоматозный и плазмоцитарный гипофизит (IgG4-ассоциированный) [5–12].