ЧАСТЬ III. От диагноза к электрокардиографическим изменениям

Поставить закладку

13. Брадиаритмии

13.1. Основные положения, обзор, дифференциальная диагностика

Основные положения

Определение. Снижение ЧСС <60 в минуту (клинически значимое <50 в минуту) с регулярным ритмом называют брадикардией, с нерегулярным ритмом — брадиаритмией.
Патофизиология: различают нарушения образования и проведения импульса, которые могут сочетаться.
- Нарушение образования импульса — удлинение потенциала действия в синусовом узле (снижение скорости диастолической деполяризации или гиперполяризация).
- Нарушения проведения импульса — снижение скорости его проведения в синоатриальном узле или АВ-узле или проводящей системе желудочков. Нарушения проведения возбуждения могут быть выражены незначительно (увеличение времени проведения) до полной блокады. При полной блокаде импульсы вырабатывают вторичные и третичные центры (замещающие ритмы, см. с. 155).
Патогенез/этиология (см. соответствующие нарушения ритма).

Важнейшие формы брадикардий, требующие дифференциальной диагностики

Синусовая брадикардия (см. с. 121).
Дыхательная синусовая аритмия (см. с. 125).
Синдром слабости синусового узла (см. с. 126).
Синоатриальная блокада и остановка синусового узла (см. с. 127).
Синдром каротидного синуса (см. с. 131).
АВ-блокады (см. с. 133).
Блокады ножек пучка Гиса (см. с. 142).
Двухпучковые и трёхпучковые блокады ножек пучка Гиса (см. с. 152).
Замещающие ритмы (см. с. 155).
Дифференциальная диагностика брадиаритмий (табл. 13-1 и 13-2).

Таблица 13-1. Дифференциальная диагностика брадикардий с регулярным основным ритмом → брадикардия

Комплекс *QRS*	Диагноз	Электрокардиографические признаки
Узкий	Синусовая брадикардия (рис. 13-1)	Положительный зубец Т в отведениях I и II, относительно удлинённый интервал PQ (см. табл. 10-1), ЧСС <60 в минуту
	Синоатриальная блокада II степени с регулярным Blockierungsverhaltnis отношением, тип 2 (рис. 13-6)	Как при синусовой брадикардии
	АВ блокада II степени (по Мобицу, рис. 13.6)	Каждому комплексу QRS предшествуют 2 и более зубца Р (отношение Р:QRS составляет 2:1, 3:1 и т.д. Зубец Т может быть скрыт в комплексе QRS или в зубце Т → можно спутать с синусовой брадикардией
	АВ-замещающий ритм (рис. 13-27)	Зубец Р скрыт в комплексе QRS, или расположен непосредственно перед ним, или сразу после него. Возможна синусовая остановка (отсутствие проведения), тогда зубец Р отсутствует
Широкий	Регулярный брадикардитический ритм с предшествующей блокадой ножки пучка Гиса	См. описание синусовой брадикардии; кроме того, зубец QRS деформирован, как при блокаде ножки пучка Гиса (с. 105)
	Идиовентрикулярный ритм при синусовой брадикардии	Частота зубцов P меньше, чем комплексов QRS Чёткая связь между ними отсутствует (АВ-диссоциация) ЧСС составляет 50 (100) в минуту
	АВ-блокада III степени с желудочковым замещающим ритмом (рис. 13-28)	Отсутствует правильное соотношение между зубцами Р и комплексами QRS (АВ диссоциация); Частота 25-40 в минуту. При одновременной фибрилляции предсердий зубцы Р отсутствуют.

Таблица 13-2. Дифференциальная диагностика брадикардии с правильным ритмом и брадиаритмии с нарушением основного ритма → брадиаритмией

Комплекс *QRS*	Диагноз	Электрокардиографические признаки
Узкий	Синоатриальная блокада II степени с нерегулярным соотношением генерируемых и проводенных импульсов (тип 1, рис. 13-4)	Нарастающее укорочение интервала РР до выпадения очередного зубца Р; пауза РР при этом короче, чем удвоенный интервал РР до выпадения зубца Р.
	АВ блокада II степени 1 типа (Венкельбаха)	Постепенное увеличение интервала PQ вплоть до исчезновения одного комплекса QRS
	Брадиаритмия абсолюта при мерцании предсердий (рис. 15-4)	Предсердные f волны (характерные для мерцания предсердий); QRS в отведениях V1, V2, полностью аритмичен

Для продолжения работы требуется Регистрация

Предыдущая страница

Следующая страница