Проблема лечения раневых дефектов покровных тканей, в том числе травматической отслойки, обширных и длительно незаживающих ран, остается чрезвычайно актуальной.
Кожа — это орган, который выполняет большое количество жизненно важных функций, в том числе регуляцию температурного и водно-солевого режима, иммунологическую и сенсорную функции. Одним из важнейших свойств кожи как органа является ее способность обеспечивать постоянство внутренней среды организма. Кожа — один из немногих в организме органов, способный производить физиологическую регенерацию (реституцию). Это хорошо заметно при заживлении поверхностных ран, которая происходит путем пролиферации оставшегося росткового слоя. Как правило, образуемые при этом слои идентичны нормальным, и кожа восстанавливает все свои функции. Благодаря тому что придатки кожи (ногтевые ложа, волосяные фолликулы, сальные и потовые железы) выстланы слоем эпидермальных клеток (эпидермоцитов), парциальные раны (с сохранением придатков кожи и базальных эпидермоцитов) реэпителизируются частью физиологически, частью с образованием неполноценного эпидермиса с нарушенными функциями. В отличие от реституции, при заживлении глубокой раны процессы репаративной регенерации (субституции) сопровождаются функциональной недостаточностью тех или иных структурных элементов кожи и гиподермы.
На структурно-функциональные свойства кожи, ее способность к регенерации оказывают влияние самые различные факторы. Регуляция процессов заживления осуществляется посредством взаимодействия медиаторов, синтезируемых клетками воспалительного инфильтрата (нейтрофилами, моноцитами, лимфоцитами, тромбоцитами), резидентными клетками (фибробластами, гистиоцитами, эпителиальными клетками, эндотелием сосудов) и компонентами внеклеточного матрикса. Межклеточные и клеточно-матриксные взаимодействия, происходящие в области раны, формируют достаточно сложный каскад тесно связанных между собой процессов, включающих коагуляцию, воспалительную реакцию, синтез и накопление компонентов внеклеточного матрикса, неоваскуляризацию, контракцию, ремоделирование внеклеточного матрикса и реэпителизацию.
Травматическая отслойка покровных тканей является одним из наиболее тяжелых и неблагоприятных в прогностическом плане компонентов тяжелых механических повреждений конечностей. В русскоязычной литературе традиционно применяется термин «травматическая отслойка кожи», который использовал признанный авторитет в этой области советский хирург В.К. Красовитов. Тяжесть данного состояния обусловлена тем, что при определенных условиях и механизмах травмы происходит отторжение покровных тканей от фасции, что чревато риском некроза отслоившегося участка кожи. В особо тяжелых случаях, при открытых повреждениях происходит отторжение покровных тканей, они буквально отрываются от конечности. Именно поэтому в англоязычной литературе применяется термин degloving injury (травма, приводящая к снятию перчатки). Наиболее частые причины: волочение человека при затягивании движущимися механизмами, краевой наезд колесом, затягивание конечности в станок, взрывная травма и др.
Рассматриваемый вид повреждения встречается приблизительно у 1% в общей массе пострадавших, чаще у пациентов с сочетанной травмой. Возможно поэтому данная тема мало освещена в учебно-методической литературе, а научных публикаций на эту тему тоже недостаточно. Это создает серьезные трудности в определении рациональной лечебной тактики в тех редких, но тяжелых случаях, когда практикующим травматологам приходится сталкиваться с такими пострадавшими. При неверно выбранной лечебной тактике развиваются тяжелейшие последствия, вплоть до ампутации конечности.
При выборе метода хирургического лечения чаще всего применяется методика, разработанная В.К. Красовитовым. Отслоившиеся лоскуты покровных тканей полностью отсекаются, от них отделяется подкожно-жировая клетчатка. Сформированный таким образом лоскут перфорируется и фиксируется к прежнему ложу. Достоинством метода является возможность закрытия биологическими тканями значительных по площади обнаженных поверхностей. Недостатки заключаются в том, что в функциональном плане такая пластика часто оказывается несостоятельной, поскольку формируются десмогенные контрактуры, а часть кожи некротизируется. Неудовлетворительным также является эстетический эффект. Тем не менее именно этот метод является основным на сегодняшний день при лечении подобных травм. Зарубежные специалисты используют аналогичную методику с той лишь разницей, что лоскут не отсекается по периферии от прилежащих тканей, и подкожно-жировая клетчатка удаляется in situ.
Важным технологическим достижением является широкое применение в гнойной хирургии и травматологии так называемого вакуумного дренирования ран — методики, основанной на возможности эвакуации с раневых и гнойных поверхностей отделяемого путем герметичного покрытия их пленками и удаления из-под них экссудата приспособлениями, обеспечивающими отрицательное давление. У пострадавших с травматической отслойкой покровных тканей применение метода направлено на решение двух проблем: подготовку реципиентного ложа к закрытию и плотное равномерное прижатие лоскута. Определенное значение имеет местное применение антибиотиков и различных адгезирующих повязок. При формировании дефектов кожных покровов в результате некроза лоскута используются различные методы пластической хирургии, в том числе микрохирургическая техника.
В целом на сегодняшний день данная проблема представлена как сложная, прогностически неблагоприятная и в технологическом плане далекая от разрешения. Был разработан метод, направленный на решение данной проблемы — «Способ лечения травматической отслойки кожи» (патент на изобретение № 2662705, приоритет от 4 октября 2017 г.). Этот способ реализуется путем последовательного применения следующих элементов:
- механическая обработка (туалет) раны;
- разметка и формирование портов;
- создание депо антибактериальных препаратов в зоне костных дефектов;
- защита отслоенных покровных тканей сетчатыми покрытиями;
- налаживание системы вакуумного дренирования;
- стабилизация конечности стержневым аппаратом внешней фиксации.