4.1. Особенности хирургического лечения пациентов с травматической отслойкой покровных тканей
Учитывая крайнюю сложность лечения пострадавших с травматической отслойкой покровных тканей и, главное, ошибки, допускаемые при лечении этой группы пострадавших, данный материал сочли необходимым выделить в виде отдельной главы.
Впервые, в качестве самостоятельного вида травмы, травматическую отслойку кожи описал в 1848 г. Morel-Lavallee. В нашей стране первое сообщение опубликовал В.В. Алексеев в 1930 г., а первая журнальная статья вышла в 1936 г. под редакцией К.К. Кодзаева. Однако даже в современных учебниках по хирургии повреждений данный вид патологии чаще отсутствует либо описан не в полном объеме.
В русскоязычной литературе традиционно применяется термин «травматическая отслойка кожи» (Красовитов В.К., 1947). Необходимо понимать, что, кроме кожи, отслаивается плотно соединенная с ней подкожно-жировая клетчатка с находящимися в ней образованиями. Поэтому современными отечественными авторами чаще применяется термин «покровные ткани» (Коростелев М.Ю. и др., 2017). Под травматической отслойкой понимают отделение покровных тканей от подлежащей фасции на протяжении более 1% тела, с повреждением артериальных, венозных, лимфатических сосудов и нервов вследствие грубого высокоэнергетического механического воздействия различных движущихся предметов с приложением силы под углом (Бордаков В.Н. и др., 2015). Характерна для сочетанных или тяжелых изолированных повреждений, частота относительно невелика и достигает 1,5–3,8% от всех случаев открытых повреждений конечностей (Соколов В.А., 2006). У пациентов, поступающих с сочетанной или множественной травмой, отслойка покровных тканей наблюдается в 0,75–3,8% случаев. При производственной травме доля открытых переломов достигает 29%, среди которых в 14,5% — это обширные дефекты кожи (Бровкин С.В. и др., 2006; Васильев М.А. и др., 2008; Зубарева Н.С., 2017; Скороглядов А.В. и др., 2014). Особенность высокоэнергетических травм с обширными дефектами и отторжениями покровных тканей — первичная загрязненность механическими частицами и микробным компонентом. Поэтому более чем в 50% случаев развиваются различные инфекционные осложнения, и в дальнейшем невозможно произвести закрытие дефектов без применения различного вида пластических операций (Панасенко С.Л. 2008). Это приводит к неудовлетворительным функциональным и эстетическим результатам.
Пороховые газы при подрыве на противопехотных минах (бронетехнике) также вызывают отслойку покровных тканей на значительном протяжении. С учетом выраженного загрязнения таких ран также предсказуемы длительные сроки лечения, плохие функциональные и эстетические результаты, высокий процент вторичных ампутаций конечностей (Антипенко В.С. и др., 2012; Брюсов П.Г. и др., 1996).
Можно выделить следующие основные причины для развития травматической отслойки (Бордаков В.Н. и др., 2015; Микусев И.Е. и др., 2015).
- Попадание конечности или одежды человека в элементы движущихся транспортных средств и волочение его по неподвижной поверхности.
- Повреждение покровных тканей фрагментами разрушаемого транспортного средства при авариях.
- «Щипковый» механизм — при наезде на лежащего человека колесом.
- Затягивание одежды (конечности) в движущиеся части станков.
- Падение пострадавшего с высотных сооружений.
- При «тупых» воздействиях массивных предметов.
- Подрыв на противопехотных минах (бронетехнике).
В своей работе В.К. Красовитов (1947) выделил три основных типа травматической отслойки кожи.
- I тип — преобладает размозжение подкожной жировой клетчатки в зоне отслойки с разделением ее на участки, связанные с кожей или с фасцией. Вследствие повреждения питающих сосудов происходит полное нарушение кровоснабжения кожи.
- II тип — ведущее значение имеет то, что подкожный разрыв жировой клетчатки не сопровождается грубым разрушением ее и глубжележащих тканей. Бо́льшая часть подкожно-жировой клетчатки отходит вместе с кожей, образуя довольно толстый пласт, содержащий достаточное количество питающих сосудов.
- III тип (смешанный, комбинированный) — участки размозжения подкожно-жировой клетчатки перемежаются с зонами, где сохранилась бо́льшая часть этой клетчатки вместе с кожей в виде пласта.
Также В.К. Красовитов выделял отслойку кожи и отрыв кожи, рассматривая отслойку кожи как один из этапов ее отрыва. Вероятно, это было связано с неудачами при попытках сохранить кожу при ее отслойке. Поэтому в плане выбора тактика лечения оторванной кожи и отслоившейся в те годы была почти одинаковой.
Тип отслойки кожи находится в прямой зависимости от механизма травмы, от скорости перемещения повреждающего объекта по отношению к пострадавшему сегменту, от индивидуальных особенностей поврежденного участка, а также от возраста пострадавшего и сопутствующей патологии.
Следует отметить, что ряд авторов выделяют полный и неполный отрыв (Красовитов В.К., 1947; Микусев И.Е. и др., 2015). При неполном отрыве поврежденный сегмент (остатки покровных тканей) узкими мостиками и перемычками соединен с уцелевшими сегментами. В таких случаях эти фрагменты покровных тканей (конечности) доставляются вместе с пациентом в стационар. При отрыве покровные ткани утрачивают анатомическую связь с окружающими тканями. Фрагменты покровных тканей (конечности) могут остаться на травмирующем предмете или на том месте, где произошла травма. В этом случае будет исходный дефицит покровных тканей. Однако, применительно к покровным тканям, это не оказывает принципиального влияния на выбор лечебной тактики.
Выделяют закрытые и открытые травматические отслойки кожи. При закрытой отслойке отсутствует сообщение между ее полостью и окружающей средой, возможны обширные осаднения кожи. В случае открытой отслойки кожи имеется рана, сообщающаяся с полостью на месте отслойки, проникающая до поверхностной фасции (Рубашев С.М., 1936; Элькин М.А., 1939; Имшенник О.В., 2001). Характерным признаком отслойки является щелевидное пространство («карман») чаще всего между кожей и поверхностной фасцией. При травме вместе с разрушением жировой ткани происходит разрыв кровеносных и лимфатических сосудов, и образующийся «карман» заполняется изливающейся кровью и лимфой, что клинически проявляется в виде зыбления (ундуляции), кожа легко сдвигается в складку — симптом Келлера (Гиршин С.Г., 2004).