Глава 3. Выбор метода лечения ран

Выбор метода лечения раневых дефектов покровных тканей в основном зависит от этиологии и площади поражения, длительности заболевания, состояния окружающих и прилежащих к ране тканей, степени нарушения венозного и артериального кровообращения, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний. Если размеры раневого дефекта менее 5 см в диаметре, у врача есть высокая вероятность добиться успеха в лечении. Однако гораздо чаще приходится работать с раневыми дефектами большей площади. По данным М.И. Кузина и Б.М. Костюченока (1990), при площади раны более 200 см² у больных отмечаются значительные нарушения электролитного баланса, анемия, гипопротеинемия, требующие проведения интенсивной терапии. Подсчитано, что при ожогах II–III степени на площади 10% поверхности тела у человека весом 70 кг потеря жидкости составляет около 2,5 л в сутки, а затраты энергии на испарение — 1300 ккал в сутки (Кузин М.И. и др., 1982). Поэтому глубокие раны площадью более 50 см² следует считать обширными, так как надеяться на успешное заживление только за счет краевой эпителизации и контракции раны не приходится даже при неосложненном течении раневого процесса.

Фундаментальные исследования Н.Н. Аничкова и соавт. (1951) показали, что скорость движения эпителия является величиной постоянной и составляет около 1 мм от края раны по периметру за 7–10 сут. Феномен раневой контракции заключается в равномерном концентрическом сокращении краев и стенок раны. Впервые описан еще в начале XIX в J. Hunter (1817). Наиболее заметен в конце II — начале III фазы заживления, к моменту выполнения раны здоровыми грануляциями и появлением в ране миофибробластов. Ширина эпителиального ободка при этом не меняется. Такой механизм заживления наиболее выражен при локализации ран на задней поверхности туловища и шеи, ягодицах, передней брюшной стенке, но менее выражен при иной локализации ран, особенно в области культей конечностей, образованных в результате оперативного лечения по типу некротомии.

Кроме того, обширная раневая поверхность является источником интоксикации организма продуктами распада тканей и жизнедеятельности микроорганизмов. Хирурги времен Великой Оте-чественной войны отмечали: «Большая, долго гноящаяся рана определяет собой изменение общей реактивности и обмена у раненого и, в конечном итоге, приобретает основные черты дистрофических ран». Такое состояние Н.И. Пироговым было образно названо «раневая чахотка».

При длительном существовании раны на первичные этиологические факторы наслаиваются другие патогенетические механизмы: развитие антибиотикорезистентной микрофлоры, микробная и медикаментозная аллергизация, изменение иммунологической резистентности, фиброзные изменения в краях и дне раны, приводящие к нарушению микроциркуляции в зоне раны, и другие факторы. Это существенно снижает репаративные процессы и значительно увеличивает сроки эпителизации. Консервативное лечение в подобных случаях бывает длительным, малоэффективным и сопряжено со значительной потерей трудоспособности.

Необходимо отметить, что имеются отдельные функционально активные участки конечностей, где даже незначительная по размерам рана после заживления может привести к рубцовой контрактуре (кисть, пальцы, суставы). Поэтому требуется наболее раннее использование пластических способов закрытия ран.

Показания к оперативному закрытию ран определяются также и темпами эпителизации. При замедлении эпителизации показано хирургическое лечение, несмотря на размеры раны.

Наиболее оптимальным вариантом закрытия любой раны является пластика местными тканями. Например, при небольших (до 5% поверхности тела), глубоких ранах или ожогах IV степени возможно закрытие дефекта местными тканями с наложением первичного шва. Применим также метод дозированного растяжения, в последние годы все чаще используются подкожные экспандеры. Однако в случае длительно незаживающих ран (трофических язв), особенно на фоне хронической венозной недостаточности, выполнение этого способа оказывается невозможным. В основном это связано со значительной индурацией тканей, окружающих длительно незаживающую рану, и явлениями микробной экземы. Также на нижней трети голени, по ее внутренней поверхности (наиболее частой локализации длительно незаживающих ран), нет значительных резервов мобильной кожи. Поэтому для закрытия длительно незаживающих ран, возникших на фоне хронической венозной недостаточности, предложено множество способов пластики местными тканями: мостовидные, перемещенным лоскутом, встречными треугольными лоскутами. Однако в настоящее время хирурги практически отказались от проведения таких операций из-за большого процента неудовлетворительных результатов. Трудно надеяться, что измененная кожа в области краев раны может служить идеальной тканью для закрытия длительно незаживающей раны.

Лоскуты на временной питающей ножке (стебель по В.П. Филатову, итальянская пластика и другие варианты) также продолжают применяться для оперативного закрытия длительно незаживающих ран на фоне хронической венозной недостаточности. Достоинством данного метода является то, что длительно незаживающая рана закрывается полнослойным лоскутом, который более функционален и устойчив к трению. Отрицательным моментом является сложность техники операции, необходимость в длительной фиксации конечности. Так, фиксация при использовании италь-янской пластики по Тальякоци осуществляется не менее 2–3 нед, а при использовании стебля по В.П. Филатову — до нескольких месяцев. Использование таких операций у больных преклонного возраста и с системным атеросклерозом чаще всего невозможно, так как пересаженная кожа у них, как правило, погибает.

Поэтому как при лечении длительно незаживающих ран, так и в случае значительной площади раневых дефектов (при лечении обширных ожоговых или скальпированных ран) возникает проблема дефицита пластического материала.