1. Формулировка диагноза
При формулировке диагноза необходимо указать:
- основную нозологическую форму, которая является причиной развития ишемии миокарда;
- функциональный класс.
ИБС — группа заболеваний, объединенных общим симптомом — наличием ишемии миокарда, обусловленной спазмом, сужением или стенозом коронарных артерий при атеросклерозе.
1.1. Нозология
Стенокардия напряжения — клинический синдром, характеризующийся загрудинными болями или их эквивалентами, возникающими в результате ишемии миокарда, вызванной, как правило, физической нагрузкой или стрессом и не связанной с некрозом кардиомиоцитов.
Вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала) — клиническое проявление ишемии миокарда, характеризуется динамической обструкцией эпикардиальных коронарных артерий, вызванной вазомоторным расстройством.
Механизмы развития ишемии миокарда представлены на рис. 10.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 10. Основные причины развития ишемии миокарда
1.2. Функциональный класс
Классификация стабильной стенокардии на основании ее тяжести по классификации Канадского кардиологического общества (Canadian Cardiovascular Society) представлена в табл. 28.
Таблица 28. Классификация стабильной стенокардии на основании ее тяжести
| Функциональный класс | Физическая активность (ФА) |
| I | Обычная ФА (хождение по ровной местности, подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Стенокардия возникает при большей, более резкой или более длительной физической нагрузке |
| II | Незначительное ограничение привычной ФА. Стенокардия возникает при быстрой ходьбе по ровной местности или быстром подъеме по лестнице, подъеме в гору, в холодную погоду, под воздействием эмоционального стресса, при подъеме в нормальном темпе при обычных условиях по лестнице более одного этажа |
| III | Значительное ограничение ФА. Стенокардия появляется при ходьбе по ровной местности (100–200 м), подъеме по лестнице на один этаж в нормальном темпе |
| IV | Минимальная ФА вызывает стенокардию. Может возникать в покое |
1.3. Примеры формулировки диагноза
DS: ИБС. Стенокардия напряжения II функционального класса (ФК). Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 2016 г.).
DS: ИБС. Вазоспастическая стенокардия. Нарушение проводимости: блокада правой ножки пучка Гиса.
DS: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 2018 г.). Нарушение проводимости: блокада правой ножки пучка Гиса. Гипертоническая болезнь III ст., неконтролируемая АГ, риск 4 (очень высокий). Целевое АД 120–130/70–79 мм рт.ст.
2. Верификация диагноза. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения
На уровне амбулаторного звена при отсутствии возможности выполнить инструментальное обследование в достаточном объеме проведение дифференциальной диагностики ИБС затруднительно.
Врач-терапевт поликлиники или врач общей практики может предположить тот или иной характер ишемии миокарда и направить к кардиологу, исходя из наличия у пациента факторов риска, специфических жалоб и симптомов, сопутствующих заболеваний, стенокардии и наличия/отсутствия изменений на ЭКГ, а в случае вазоспастической стенокардии — по выявлению преходящих эпизодов ишемии в покое с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ.
Шесть ступеней диагностики у пациентов с клиническими симптомами стенокардии и/или одышкой и подозрением на наличие у них ИБС представлены в табл. 29.
Таблица 29. Шесть ступеней диагностики у пациентов с клиническими симптомами стенокардии и/или одышкой и подозрением на наличие у них ишемической болезни сердца
| 1 | Оценка симптомов и признаков, идентификация пациентов с возможной нестабильной стенокардией или другими формами ОКС |
| 2 | Оценка общего состояния. Оценка наличия сопутствующих заболеваний и возможных причин возникновения симптомов |
| 3 | Базовое обследование и оценка функции ЛЖ |
| 4 | Оценка предтестовой обструкции коронарных артерий |
| 5 | Определение способа визуализации |
| 6 | При подтверждении диагноза ИБС — оценка риска возникновения событий с последующим выбором терапии |
Первая и вторая ступени диагностики взаимодополняемы. Подробные данные анамнеза, клиническое и инструментальное исследования помогают избежать диагностических ошибок.
2.1. Жалобы пациента
Жалобы пациентов представлены в табл. 30.
Таблица 30. Жалобы пациентов при стенокардии
| Характер боли | Локализация |
| | - За грудиной
- Возможна иррадиация в шею, нижнюю челюсть, левое плечо или предплечье, эпигастрий, межлопаточную область
|
| «Маски» (эквиваленты) | Условия возникновения и длительность |
- Одышка при нагрузке
- Сердцебиение, перебои в ритме сердца
- Тошнота
- Потливость
- Боль в животе
| - Вызывается физической или эмоциональной нагрузкой и исчезает в покое через несколько минут.
- Купируется приемом нитроглицерина через 1–3 мин.
- Боль не изменяется в зависимости от положения тела или фазы дыхательного цикла
|
Классификация болевых симптомов представлена в табл. 31.