Часть XVIII. Респираторная система

Julie Ryu, James S. Yfgood, Gabriel G. Haddad

Анамнез

Сбор анамнеза начинается с рассказа родителя (опекуна) при участии пациента. Следует уточнить данные о наличии респираторных симптомов (одышка, кашель, боль, свистящее дыхание, храп, апноэ, цианоз, непереносимость ФН), их длительности, времени возникновения в течение суток и связи с какими-либо действиями, включая ФН или прием пищи. Дыхательная система взаимодействует с целым рядом др. органов и систем, поэтому вопросы, касающиеся ССС, пищеварительной и иммунной систем, ЦНС и гематологии, могут иметь значение. Вопросы, связанные с ГЭР, врожденными аномалиями (пороки развития ДП, цилиарная дискинезия) или иммунным статусом, важны у пациента с повторной пневмонией. Большое значение имеет семейный анамнез. Необходимы сведения о братьях и сестрах или др. близких родственниках с подобными симптомами, а также о любых хронических заболеваниях с респираторными компонентами.

Функциональное обследование

Респираторная дисфункция, как правило, вносит заметные изменения в работу дыхания. Нормальные значения ЧД представлены в табл. 81.1, они зависят от многих факторов, в первую очередь от возраста. Требуется неоднократное измерение ЧДД, т.к. этот параметр, особенно у детей, чрезвычайно чувствителен к посторонним воздействиям. У грудных детей результаты измерений во сне являются более точными, чем данные, полученные во время кормления или двигательной активности. Эти показатели у новорожденных различаются, но в среднем в первые несколько недель жизни составляют 40–50 вдохов/мин и <60 вдохов/мин в первые дни жизни.

Нарушения контроля дыхания могут приводить к ↓ ЧД или к периодическому дыханию. Механические повреждения вызывают компенсаторные процессы, обычно направленные на изменение минутной вентиляции для поддержания альвеолярного газообмена. Снижение эластичности легких требует увеличения мышечной силы и ЧД, что приводит к ретракции ГК и раздуванию крыльев носа. Дыхательные экскурсии у детей с рестриктивными заболеваниями ограничены. Часто наблюдаются экспираторные хрипы (стонущие, кряхтящие звуки) вследствие попытки ребенка увеличить функциональную остаточность емкости легких (ФОЕЛ) путем смыкания голосовой щели в конце выдоха. Функциональная остаточная емкость — объем воздуха, оставшийся в легких после спокойного выдоха. У детей с обструктивными заболеваниями дыхание м.б. медленным и глубоким. При экстраторакальной обструкции (от носа до середины трахеи) вдох длится дольше выдоха, часто можно услышать инспираторный стридор, преобладающий инспираторный монофонический шум (рис. 400.1). В случае интраторакальной обструкции выдох более длительный, и пациенту часто приходится задействовать вспомогательные экспираторные мышцы. Интраторакальная обструкция приводит к «воздушной ловушке», как следствие, увеличивается остаточный объем легких, также возможно ↑ функциональной остаточной емкости (рис. 400.2).

Рис. 400.1. При экстраторакальной обструкции дыхательных путей повышенное «–» давление на вдохе достигает участка обструкции. Это приводит к коллапсу экстраторакальных дыхательных путей ниже места обструкции и усугубляет обструкцию во время вдоха. Обратите внимание, что уровни давления сопоставляются с атмосферным давлением, традиционно представленным как 0 см. Давление в терминальных дыхательных путях рассчитывается как в/плевральное давление плюс давление эластической отдачи легких. Давление эластической отдачи легких для упрощения произвольно выбрано равным 5 см (а). Во время выдоха «+» давление ниже участка обструкции приводит к расширению экстраторакальных дыхательных путей и облегчению симптомов (б). (Предоставлено Dr. Ashok Sarnaik.)

Рис. 400.2. (а, б) При обструкции в/легочных дыхательных путей даже более широкий интраторакальный сегмент подвергается изменениям давления, сравнимым с изменениями, наблюдающимися при обструкции интраторакальных и внелегочных дыхательных путей. Это вызвано значительным увеличением обструкции дыхательных путей на выдохе. (Предоставлено Dr. Ashok Sarnaik.)

Ценность перкуссии легких довольно ограничена у маленьких детей, поскольку она не позволяет различить звуки, исходящие от близко расположенных соседних тканей. У подростков и взрослых при рестриктивных процессах, плевральном выпоте, пневмонии перкуторный звук обычно глухой, при обструктивных заболеваниях (напр., БА, пневмоторакс) выслушивается тимпанит.

Аускультация подтверждает наличие удлиненного вдоха или выдоха и дает представление о симметричности и качестве движения воздуха. Кроме того, с помощью аускультации можно обнаружить аномальные или побочные шумы, такие как стридор; влажные хрипы или высокие, прерывистые, возникающие при вдохе или реже в начале выдоха, которые обозначают открытие ранее закрытых ДП; свистящие, музыкальные, непрерывные хрипы, вызываемые турбулентным потоком воздуха в суженных ДП (табл. 400.1). Такой симптом, как пальцы по типу «барабанных палочек», обычно является признаком хронической гипоксии и ХОБЛ (рис. 400.3), но может иметь и иную этиологию (табл. 400.2).

Таблица 400.1. Дыхательные шумы