Глава 32. Психосоциальное обследование и опрос
Heather J. Walterand, David R. DeMaso
Согласно оценкам, у 20% детей, живущих в США, в отдельно взятом году отмечаются проявления психического заболевания, что обходится государству ~в 14 млрд $. Психические заболевания у детей встречаются чаще, чем лейкемия, СД и СПИД вместе взятые. На психические расстройства тратится больше денег, чем на любое другое детское заболевание, включая БА, травмы и инфекционные заболевания. Несмотря на то что почти каждый пятый в молодом возрасте страдает психическим расстройством, 75–85% из них не получают специализированной психиатрической помощи. Те же, кому это удается, в основном получают услуги в неспециализированных отраслях (ПМСП; школы; социальные органы, занимающиеся опекой и попечительством; ювенальная юстиция), где опыт работы сотрудников в сфере психического здоровья ограничен. При ненадлежащем лечении или его отсутствии психические расстройства сохраняются десятилетиями, хуже поддаются лечению, снижают приверженность терапии и со временем приводят ко все более серьезным социальным, академическим и экономическим последствиям.
Цели обследования
Целью психосоциального обследования при работе с детьми должно быть выявление симптомов, свидетельствующих о трудностях в когнитивной, эмоциональной, поведенческой, социальной областях и их адекватная оценка для определения надлежащей тактики лечения. Цель обследования варьирует в зависимости от характера основных жалоб и фона клинических проявлений. В чрезвычайных обстоятельствах беседа м.б. сосредоточена на выявлении критериев «опасности для себя или окружающих» с целью поиска оптимальной МП. В обычных условиях (профилактические посещения) цель обследования м.б. более широкой, включающей в себя скрининг на наличие симптомов и функциональных нарушений основных психосоциальных сфер. Задача педиатра заключается в том, чтобы как можно более точно определить, насколько предъявленные жалобы соответствуют критериям психического расстройства, и решить вопрос, предполагает ли тяжесть и сложность расстройства направление к врачу-психиатру или в данном случае можно ограничиться курацией педиатра.
Предъявляемые жалобы
Младенцы могут привлечь внимание врачей из-за проблем с питанием и/или регуляцией сна; отсутствием прибавки веса и роста; отсутствием реакции на находящихся рядом людей; ограниченностью голосовых проявлений; общим безразличием к происходящему рядом или малой заинтересованностью в чем-либо, а также необычной реакцией на незнакомых людей, заключающейся в чрезмерном страхе перед ними или, наоборот, в стремлении к сближению. Психические расстройства, наиболее часто диагностируемые в этот период: руминация и реактивное расстройство привязанности.
Детей младшего возраста обследуют на наличие проблем со сном, задержки речевого развития, двигательной гиперактивности, чрезмерно плохого поведения, выраженной застенчивости, несформированности режима дня, трудностей при расставании с родителями, затруднений приучения к горшку, проблем с питанием и постоянных попыток нарушения установленных ограничений. М.б. высказаны опасения по поводу задержки в развитии и менее выраженных проблем в физиологической, сенсорной и двигательной сферах. Проблемы, касающиеся «степени соответствия» темперамента ребенка требованиям родителей, могут создавать трудности в отношениях, что также требует обследования (см. главу 19). Психические расстройства, наиболее часто диагностируемые в этот период: РАС и реактивные расстройства привязанности.
Основные жалобы, возникающие у детей дошкольного возраста, включают в себя трудности при дефекации и мочеиспускании, ревность к братьям и сестрам, отсутствие друзей, импульсивность, многочисленные страхи, ночные кошмары, отказ следовать указаниям, соматоформные симптомы, трудность понимания речи и вспышки гнева. Психические расстройства, наиболее часто диагностируемые в этот период: коммуникативное и оппозиционно-вызывающее расстройство, СДВГ, тревожность (сепарационная тревога, избирательный мутизм), реактивное расстройство привязанности, гендерная дисфория и нарушения сна.
Дети более старшего возраста попадают в поле зрения клиницистов из-за обеспокоенности по поводу злобы или грустного настроения, недержания мочи, гиперактивности, импульсивности, патологической отвлекаемости, проблем с обучением, споров, неповиновения, ночных кошмаров, отказов идти в школу, участия в травле в качестве зачинщика или жертвы, беспокойства и страхов, соматоформных жалоб, проблем в общении, тиков и замкнутости или изоляции. Психические расстройства, наиболее часто диагностируемые в этот период: СДВГ; оппозиционно-вызывающее расстройство; тревожные расстройства (генерализованное тревожное расстройство, фобии); расстройства мочеиспускания и дефекации; соматоформные расстройства; специфические нарушения способности к обучению и тики.
Подростков обследуют на предмет озабоченности семейной ситуацией; реакций в связи с рано просыпающейся сексуальностью; экспериментов с ПАВ; делинквентного поведения и причастности к преступным группировкам; трудностей во взаимоотношениях с друзьями, проблем с самостоятельностью; самоопределением; самооценкой и моральными установками. Психические расстройства, наиболее часто диагностируемые в этот период: тревожные расстройства (паническое расстройство, социальная тревожность); депрессивное расстройство; БАР; психотические расстройства; ОКР; расстройства контроля над побуждениями; кондуктивное расстройство; расстройства, связанные с употреблением ПАВ и расстройства пищевого поведения.
Общие принципы психосоциального опроса
Психосоциальный опрос во время планового посещения педиатра требует достаточного времени и конфиденциальности. Следует объяснить ребенку и родителям цель этого аспекта обследования («чтобы убедиться, что дела дома, в школе и с друзьями идут хорошо»), а также гарантии соблюдения врачебной тайны. После этого первостепенной целью является установление хороших взаимоотношений как с ребенком, так и с родителями (см. главы 17 и 34 для более подробного обсуждения стратегий вовлечения семей).