Когда переходить от наблюдения к лечению

Самое главное во время тщательного наблюдения — это определение временно`й точки, когда необходимо оперативное вмешательство либо назначение химиотерапии. Для этого были разработаны специальные номограммы, которые помогают вовремя увидеть прогрессирование заболевания. Они учитывают уровень ПСА в сыворотке, клиническую стадию рака, показатель по шкале Глисона (рис. 2), объем опухоли по данным ТРУЗИ, процент биоптатов, связанных с раком и, в частности, с раком высокой степени, а также общий объем биоптатов. Точность такого метода составляет 79–90%. Такие выводы сделали по результатам нескольких проведенных исследований, которые указаны на рис. 2.

Рис. 2. Шкала Глисона. Grade 1 = Глисон ≤6; Grade 2 = Глисон 7 (3+4); Grade 3 = Глисон 7 (4+3); Grade 4 = Глисон 8; Grade 5 = Глисон 9, 10

Критерии для начала лечения:

1. Повышение суммы баллов по шкале Глисона >7 при систематическом проведении последующих биопсий, проведенных с интервалом 1–4 года.
2. Время удвоения ПСА пороговым значением от 2 до 4 лет. В настоящее время этот критерий представляется сомнительным в связи с тем, что прослеживается лишь слабая связь между временем удвоения ПСА и выраженностью прогрессирования опухоли при проведении повторной биопсии.

Клинические исследования по тщательному наблюдению пациентов с локализованным РПЖ показали, что радикальная позадилонная простатэктомия за все время наблюдения (от 22 до 82 мес) потребовалась, по разным данным, от 2 до 18% пациентов (в среднем 7,3%). При этом общая выживаемость составила от 78,6 до 100%, опухолеспецифическая — 97,2–100%, без признаков прогрессии наблюдали от 54 до 86% пациентов.

При анализе результатов тактики отсроченного лечения отмечено, что 10-летняя опухолеспецифическая выживаемость пациентов с высоко- и умереннодифференцированными опухолями составляет 87%, а пациентов с низкодифференцированными опухолями — 34%. Такие результаты были получены в метаанализе, основанном на 828 историях болезни и 6 нерандомизированных исследованиях с участием мужчин на консервативном лечении, начиная с 1985 г. Другие исследования продемонстрировали, что у пациентов с РПЖ со стадией Т1–2 и дифференцировкой опухоли ISUP ≤2 показатели опухолеспецифической выживаемости составили 82–87 и 80–95% соответственно.

Риск смерти от РПЖ в различных возрастных группах (в процентном соотношении в зависимости от баллов по шкале Глисона):

1. 2–4 балла — 4–7%;
2. 5 баллов — 6–11%;
3. 6 баллов — 18–30%;
4. 7 баллов — 42–70%;
5. 8–10 баллов — 67–80% (уровень убедительности рекомендаций — С, уровень достоверности доказательств — 3).

Таким образом, тактика тщательного наблюдения помогает пациентам устранить или минимизировать осложнения, связанные с токсичностью препаратов и оперативным лечением. Для успешного использования такого метода необходимо правильно отбирать пациентов, чтобы опухоль не перешла в запущенную стадию. При этом качество и продолжительность их жизни могут длительное время оставаться на высоком уровне без проведения радикального вмешательства.

Несмотря на широкое применение современных диагностических методов, вероятность ошибки при стадировании заболевания остается высокой, особенно при локализованном РПЖ. С целью предсказания вероятности экстракапсулярного распространения опухоли, вовлечения семенных пузырьков и поражения ЛУ разработаны номограммы, основанные на сумме баллов по шкале Глисона, значении категории Т и уровне ПСА перед началом лечения.

КТ и МРТ — наиболее информативные методы оценки состояния ЛУ таза. С целью выявления метастазов выполняют сканирование и, по показаниям, рентгенографию костей скелета, органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства.