Глава 1. Сущность, частота медицинских ошибок и неблагоприятных событий
Неблагоприятные события, предотвратимые неблагоприятные события и ошибки
Несмотря на то что фраза, хорошо известная каждому врачу — «не навреди» — сказана Гиппократом более 2000 лет назад, многие больницы продолжают традицию проведения совещаний по заболеваемости и смертности (Morbidity and Mortality (M&M) Conference)Morbidity and Mortality (M&M) Conference — формат регулярных врачебных конференций (совещаний) по разбору послеоперационных осложнений и причин смерти пациентов в больнице, которые традиционно проводятся в американских больницах. В значительной степени соответствуют отечественной практике КИЛИ (Комиссии по изучению летальных исходов). Задачей хорошо спланированной M&M является обучение медицинского персонала, изменение практик и предотвращение медицинских ошибок (примеч. науч. ред.)., на которых медицинские ошибки обсуждаются как неизбежный «побочный эффект» современной медицины или неудачный опыт отдельных врачей. Диалог на тему медицинской ошибки начал меняться только в прошлом веке и достиг своего пика в конце 1999 г., когда Национальная академия медицины [National Academy of Medicine, NAM, до этого называвшаяся Институт медицины (Institute of Medicine, IOM)] опубликовала эпохальный отчет «To Err Is Human: Building a Safer Health System»[1]. Этот отчет, в котором количество американцев, погибающих каждый год вследствие медицинских ошибок, оценивалось в 44–98 тыс. человек, привлек огромное внимание общественности и средств массовой информации (СМИ) и явился отправной точкой приложения беспрецедентных усилий для повышения уровня безопасности пациентов. Конечно, эти фундаментальные работы основывались на разнообразном материале исследований в области безопасности пациентов (приложение III), знакомой небольшой группе приверженцев качества и безопасности, но совершенно неизвестной большинству врачейАвторы часто употребляют термин provider, который в широком смысле означает индивидуального работника или организацию, предоставляющую услуги; в медицине это может быть организация или индивидуальный специалист, оказывающий медицинскую помощь (врач, медсестра). В русском тексте мы использовали «врач», если контекст не подразумевал иного (примеч. науч. ред.)., управленцев, разработчиков стратегий и пациентов.
За оценкой числа смертей, проделанной NAM на основании анализа тысяч амбулаторных карт в штатах Нью-Йорк [2,3], Колорадо и Юта [4] в конце 1980-х и начале 1990-х гг., развернулись исследования, которые показали огромное количество ошибок применения лекарств (medication errors), проблем эффективности коммуникации в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), упущениях при выписке пациентов, оставленных в полости тела тампонов — вкратце, куда бы мы тогда не посмотрели — везде были признаки серьезных проблем по вопросам обеспечения безопасности пациентов. Публикации в профессиональной литературе сопровождались драматическими сообщениями в масс-медиа: о проведении процедуры не тому пациенту, операции не на той конечности, передозировке химиотерапии, уродливых трансплантатах, пациентах, выписанных из приемного отделения, оказывающего скорую и неотложную медицинскую помощь (ED, emergency departmentВ США ED больницы играет роль приемного отделения, где оказывается скорая и неотложная медицинская помощь, в том числе амбулаторная (примеч. науч. ред.).), только чтобы вскоре умереть от инфаркта миокарда (ИМ) или септического шока, и многое другое (табл. 1.1).
Таблица 1.1. Некоторые медицинские ошибки, которые привлекли огромное внимание средств массовой информации в США*
| Случай | Организация | Год | Воздействие |
| Либби Зайон, девушка 18 лет, дочь известного журналиста, умерла вследствие медицинской ошибки, частично по причине ненадлежащего наблюдения резидентом | Клиника при Корнелльском университете Нью-Йорка (Cornell’s New York Hospital) | 1984 | Общественное обсуждение подготовки интернов, контроля над ними и продолжительности рабочего времени. Привело к принятию Нью-Йоркского закона касательно контроля и продолжительности рабочего времени; в конечном счете выразилось в принятии Аккредитационным советом по последипломному медицинскому образованию (Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME) нормативов продолжительности дежурства. (глава 16) |
| Бетси Леман, медицинский журналист газеты «Бостон глоб», умерла от передозировки химиотерапии | Онкологический институт Даны Фарбер (Harvard’s Dana-Farber Cancer Institute) | 1994 | Новый фокус на ошибках применения лекарств, роли неоднозначности в рецептах и на возможной роли автоматизации назначений и поддержки принятия решений (главы 4 и 13) |
| Вилли Кинг, больной диабетом, 51 год. Удалена не та нога | Университетская муниципальная клиника, г. Тампа, штат Флорида (University Community Hospital, Tampa, Florida) | 1995 | Новый подход к операциям не на той стороне тела; в конечном счете привело к созданию Универсального протокола Объединенной комиссии TJC было образовано в 1951 г. в результате слияния множества Комиссий по медицинским специальностям, которые с 1918 г. проводили инспекции в медицинских организациях с целью анализа наиболее эффективных мер обеспечения безопасности пациентов, проверки соответствия медицинской помощи разработанным требованиям отдельных комиссий. В настящее время TJC является независимым органом, который отвечает за разработку стандартов по качеству и безопасности медицинской деятельности, проведение инспекции, сбору данных по качеству и безопасности деятельности, их анализу и выработке политики по улучшению качества и безопасности медицинской деятельности. Для получения доступа к бюджетному финансированию государственных программ «Medicare» и «Medicaid» медицинские организации США должны быть аккредитованы в TJC. В 1994 г. в рамках TJC появилось подразделение «Международной объединенной комиссии» (Joint Commission International), которое в настоящее время известна как международный «золотой знак» качества и безопасности медицинской деятельности организаций (примеч. науч. ред.). (The Joint Commission, TJC). и хирургического чек-листа для предотвращения ошибок (глава 5) |
| Джози Кинг, 18 мес. Умерла от обезвоживания | Больница Джонса Хопкинса (Johns Hopkins Hospital) | 2001 | Родители Джози заключили союз с администрацией больницы Джонса Хопкинса (ведущий к созданию Фонда Джози Кинг и ускоривший реализацию инициатив больницы по безопасности), продемонстрировав возможности сотрудничества между организациями и пациентами |
| Джессика Сантиллан, девочка 17 лет, мексиканка, умерла после вживления сердечно-легочного трансплантата не той группы крови | Медицинский центр университета Дьюка (Duke University Medical Center) | 2003 | Новый акцент на ошибках при трансплантации и на строгом соблюдении протоколов при передаче критических данных (главы 2 и 8) |
| Новорожденные близнецы актера Денниса Куэйда чуть не умерли от большой передозировки гепарина натрия (Гепарина♠) | Медицинский центр «Седарс-Синай» (Cedars-Sinai Medical Center) | 2007 | Уделение пристального внимания к ошибкам применения лекарств и потенциальной ценности штрих-кодирования для предотвращения ошибок прописывания (главы 4 и 13) |
| Рори Стонтон, мальчик 12 лет, повторно госпитализирован и в конце концов умер от септического шока после первой выписки из отделения скорой помощи | Медицинский центр университета Лэнгона, Нью-Йорк (New York University Langone Medical Center) | 2012 | Акцент на раннее обнаружение и лечение сепсиса |
| Джоан Риверс, известная комедийная актриса, испытала остановку сердца при ларингоскопии и эндоскопии под воздействием транквилизаторов в амбулаторном центре. Умерла через неделю | ООО «Йорквилл эндоскопи» (Yorkville Endoscopy LLC) | 2014 | Вызывает обеспокоенность безопасность проведения некоторых процедур в амбулаторных условиях, а также надлежащее оформление согласия пациентов на проведение процедур |