В конце 1999 г. Национальная академия медицины (National Academy of Medicine, NAM), тогда именовавшаяся Институтом медицины (Institute of Medicine, IOM), опубликовала отчет To Err Is Human: Building a Safer Health Care System (Человеку свойственно ошибаться: строим безопасную систему здравоохранения) [1]. Несмотря на то что со времени этого издания NAM опубликовала более 800 отчетов, ни один из них не оказал такого же влияния. Причина следующая: говоря о данных исследования Harvard Medical Practice Study (HMPS) [2, 3], выполненного десятилетием раньше, авторы оценили число погибающих от медицинских ошибок американцев в 44–98 тыс. в годСпорное исследование 2016 г. указывает на число погибающих от медицинских ошибок в 300 тыс. в год в США [4]. Мы, как и многие другие, полагаем методы этого исследования неубедительными [5] (мы обратимся к оценке числа погибающих в части I). Более того, его авторы выразили число пациентов, погибающих от медицинских ошибок, в единицах Джамбо Джет — в них оно эквивалентно одному широкофюзеляжному пассажирскому самолету, разбивающемуся ежедневно в США..
Хотя некоторые расценили аналогию с самолетами гиперболой, она нам нравится по нескольким соображениям. Во-первых, она предоставляет нам живой и наглядный пример для понимания значимости проблемы (очевидно, если глобализировать масштаб проблемы, количество жертв было бы во много раз выше). Во-вторых, если бы пассажирские самолеты терпели катастрофы каждый день, захотели бы мы летать так часто? В-третьих, и главное, задумайтесь на минуту, что бы сделало наше общество (и какие бы понесло затраты) для решения данной проблемы, если бы авиакатастрофы случались каждый день. Ответ, конечно, заключается в том, что для нас бы не существовало преград для решения этой проблемы. Однако до выхода в свет работы To Err Is Human… мы почти ничего не делали для повышения уровня безопасности пациентов.
Все это не означает, что миллионы преданных, трудолюбивых и хорошо обученных врачей, медсестер, фармацевтов и управленцев здравоохранения намеренно причиняли вред пациентам. Они вовсе не хотели совершать ничего плохого, однако сами становились «вторичными жертвами». Именно так охарактеризовал Альберт Ву медицинских работников, которые причинили значимый вред здоровью пациентов [6]. Тем не менее теперь мы понимаем, что проблема медицинских ошибок — это не проблема «плохих людей» (хотя есть и такие), а проблема компетентных работников, действующих в хаотичной системе, в которой вопросы безопасности не стоят на первом месте. Уочтер и Шоджаниа писали в 2004 г. в книге Internal Bleeding:
«Десятилетия исследований, главным образом вне сферы здравоохранения, подтвердили наш собственный медицинский опыт: большинство ошибок делается хорошими людьми, способными ошибаться, работающими в дисфункциональных системах. Это означает, что повышение безопасности медицинской помощи зависит от совершенствования системы путем предупреждения или поиска возможных неизбежных промахов простых смертных (медицинских работников).
Этот логичный подход общепринят в других сложных, высокотехнологичных отраслях, но категорически игнорируется в медицине. Вместо этого мы упорствуем в том, что ошибка — проявление безнравственности со стороны отдельно взятого человека. Этим мы заставляем пациента злиться и обвинять, а работника чувствовать себя виновным и деморализованным. Самое главное при таком подходе: никто даже пальцем не пошевелит для повышения безопасности здравоохранения» [7].
Представим на минуту системы здравоохранения, которые были действительно сфокусированы на безопасности медицинской деятельности до 1999 г. Можете припомнить? Мы можем вспомнить только о перепроверке группы крови по системе AB0, проводимой медсестрой перед выдачей крови для предотвращения ошибок при переливании. Подумаем сейчас о прочих зонах риска: предупреждение опасного лекарственного взаимодействия или назначение лекарственных препаратов с индивидуальной непереносимостью; обеспечение уважения предпочтений пациентов в отношении реанимации; гарантии того, что операция будет проведена на нужной конечности; уверенность в том, что врачам общей практики переданы все данные после госпитализации; правильность диагностики пациентов с болью в груди — ни одна из этих областей не была организована так, чтобы обеспечить безопасность пациентам.
Интересно, что многие решения, приведенные здесь, можно найти в индустрии — от заведений общественного питания до атомных электростанций, от гражданской авиации до автомобильной промышленности. Также имеются десятки примеров успешного применения технологий, перенятых из других областей деятельности, которые способствуют повышению уровня качества и безопасности в здравоохранении (табл. 1) [8]. Почему здравоохранение так зависит от опыта, накопленного в других сферах, чтобы руководствоваться им при попытках совершенствования? Отчасти это объясняется тем, что в других отраслях промышленности уже давно внедрен признанный на практике разнообразный опыт, который используется для производства наилучшего возможного продукта при наименьших затратах. Отсутствие стимула (до недавнего времени) фокусироваться на качестве и безопасности в здравоохранении, а также растущая база биомедицинских знаний, разрозненный подход к обучению и, откровенно говоря, наше профессиональное высокомерие, заставляют нас искать ответы внутри, а не снаружи. Однако тот факт, что в настоящее время мы постоянно ищем новые идеи в авиационной, промышленной, образовательной и других отраслях, а также используем концепции из инженерии, социологии, психологии и менеджмента, может оказаться самым долгосрочным преимуществом в движении по обеспечению безопасности пациентов.
Таблица 1. Примеры применения методов, направленных на повышение безопасности пациентов, частично частично заимствованных из других сфер деятельности*
| Метод | Пример из другой сферы деятельности | Исследование, обосновывающее важность для сферы здравоохранения | Импульс для более широкого внедрения в здравоохранении |
| Улучшение соотношения поставщиков и потребителей (глава 16) | Отношение ученики/учителя (инициативы изменения числа учеников в классе) | Needleman et al. (2011) | Законодательство многих штатов, предписывающее минимальное соотношение медсестер и пациентов |
| Снижение усталости работника (глава 16) | Ограничение последовательного количества рабочих часов пилотов и водителей грузовиков | Landrigan et al. (2004) | Нормативы Аккредитационного совета по последипломному медицинскому образованию (Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME), ограничивающие рабочее время резидентов |
| Совершенствование командной работы и коммуникации (глава 15) | Управление ресурсами экипажа (Crew resource management, CRM) в авиации | Neily et al. (2010) | В настоящее время в некоторых больницах требуют обучения работе в команде тех, кто связан с направлениями повышенного риска (например, родовспоможение и хирургия) |
| Использование тренажеров (глава 17) | Использование тренажеров в авиации и в военном деле | Bruppacher et al. (2010) | В настоящее время медицинские тренажеры (симуляторы) требуются для допуска до некоторых медицинских процедур; совершенствование технологии и снижение стоимости |
| Обход, совершаемый руководителем (глава 22) | Управление методом обхода в бизнесе | Thomas et al. (2005) | Обход, совершаемый руководителем, необязателен, но еще распространен |
| Штриховое кодирование (глава 13) | Использование штрихового кодирования на производстве, в розничных продажах и в продаже продовольственных товаров | Poon et al. (2010) | В настоящее время Управление США по контролю за продуктами питания и лекарствами (U.S. Food and Drug Administration, FDA) требует наличия штрихкодов на большинстве отпускаемых по рецепту лекарственных препаратов; штриховое кодирование или его эквивалент может потребоваться во многих процессах идентификации личности пациента |