Под миокардитом понимают совокупность клинических и морфологических изменений тканей сердца (кардиомиоциты, клетки проводящей системы, соединительнотканной структуры и т.д.) в тех случаях, когда доказано или предполагается наличие воспалительных изменений миокарда инфекционной или аутоиммунной природы.
Воспалительный процесс может быть как острым, так и хроническим и является следствием воздействия различных этиологических факторов, поражающих миокард непосредственно и/или опосредовано через аллергические и иммунные механизмы.
Необходимо и абсолютно показано у всех пациентов миокардитами выявление доказательств воспалительного повреждения (клинические, гистологические, иммунологические и иммуногистохимические признаки), этиологических повреждающих факторов и локализации воспалительного процесса.
Из-за значительной вариабельности клинических проявлений точные данные об эпидемиологии миокардитов неизвестны. Репрезентативные данные можно получить на основании аутопсий.
Известно, что при вскрытии молодых пациентов, погибших от внезапной сердечной смерти, миокардит выявлялся в 8,6–12% случаев.
При изучении причин внезапной смерти у новобранцев военно-воздушных сил США показано, что миокардит явился причиной гибели 5 из 19 человек, то есть более чем в 25% случаев.
Вместе с тем при аутопсии ВИЧ-инфицированных больных этот показатель составлял уже 50%.
Распространенность наиболее тяжелой формы, гигантоклеточного миокардита, невелика и составляет 0,0002–0,007%.
Выявление вирусного генома в миокарде не всегда автоматически подразумевает наличие миокардита.
В частности, до сих пор не решен вопрос о характере поражения миокарда (или его наличии) у лиц с выявленным в тканях сердца парвовирусом В19.
Согласно Далласским критериям, миокардиты являются активными, если выявляется воспалительная инфильтрация миокарда с некротическими или дегенеративными изменениями, не характерными для ишемической болезни сердца (ИБС), и пограничные миокардиты, характеризующиеся малым количеством воспалительных инфильтратов или отсутствием признаков повреждения кардиомиоцитов.
В международной классификации МКБ-10, принятой в 1999 г., заболевания миокарда разделены на миокардиты и кардиомиопатии.
Рубрика «Миокардиты» предполагает лишь острое течение заболевания, в то время как хронические миокардиты могут быть отнесены к рубрикам I41 — миокардиты при бактериальных болезнях; I41.2 — миокардиты при инфекционных и паразитарных инфекциях; I41.8 —миокардиты при других болезнях, классифицированных в других рубриках.
В нашей стране Н.Р. Палеевым была предложена классификация, предусматривающая деление миокардитов по этиологическому фактору, патогенезу патологического процесса, морфологии, распространенности, а также по клинической картине заболевания.
В зарубежной практике наиболее часто используется клинико-морфологическая классификация, предложенная Е. Liberman, которая в дальнейшем была дополнена различными экспертами.
Она включает в себя шесть разделов.
- Молниеносный (фульминантный) миокардит.
- Молниеносный миокардит имеет внезапное начало, хронологическую взаимосвязь с перенесенной острой вирусной инфекцией.
- Как правило, с момента перенесенной вирусной инфекции и манифестации заболевания проходит около 2 нед.
- Молниеносный миокардит характеризуется значительным снижением сократительной способности сердца при относительно небольших его размерах.
- При гистологическом исследовании выявляются множественные очаги воспалительной инфильтрации и очаги некроза.
- Данный вид заболевания может завершиться полным выздоровлением, но возможны и варианты быстрого прогрессирования сердечной недостаточности, гипотонии, которые часто приводят к летальному исходу в случае отсутствия систем вспомогательного кровообращения.
- Острый миокардит.
- Для данной формы заболевания характерно расширение полостей сердца и снижение сократительной способности миокарда. В биопсийных образцах выявляются активные или умеренно воспалительные инфильтраты.
- Как правило, в дальнейшем острый миокардит переходит в дилатационную кардиомиопатию.
- Хронический активный миокардит.
- Начало заболевания настолько размытое, что пациент обычно не может точно сказать о сроках болезни.
- Характерно умеренное снижение сократительной способности миокарда, что приводит к хронической сердечной недостаточности (ХСН) средней тяжести.
- При гистологическом исследовании, наряду с воспалительными инфильтративными изменениями различной степени, отмечается выраженный фиброз.
- Также как и острый, хронический активный миокардит часто приводит к дилатационной кардиомиопатии.
- Хронический персистирующий миокардит.
- Как и хронический активный миокардит, данный вид миокардита начинается постепенно. Гистологически отмечаются воспалительные инфильтративные очаги с некротическими и фиброзными изменениями.
- Значимой дилатации полостей сердца, снижения фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) не отмечается, что и определяет благоприятный исход заболевания.
- Гигантоклеточный миокардит.
- Этот вид миокардитов характеризуется наличием многоядерных клеток (видоизмененных макрофагов, внутри
которых остатки фагоцитированных фрагментов разрушенных кардиомиоцитов) с признаками активного воспаления и, возможно, рубцовой тканью. - В клинической картине миокардита отмечается прогрессирующая рефрактерная недостаточность, а также устойчивые нарушения ритма и проводимости сердца.
- В анамнезе у таких пациентов могут быть указания на различные аутоиммунные заболевания.
- Прогноз неблагоприятный.
- Эозинофильный миокардит.
- Еще одна форма миокардитов — эозинофильный миокардит.
- В клинической картине заболевания симптомы сердечной недостаточности при незначительном снижении сократительной способности сердца, характерно образование тромбов в полостях сердца, приводящих к тромбоэмболическим осложнениям.
- В общем анализе крови может быть выявлена эозинофилия.
- В образцах биопсийного материала, наряду с очагами некроза кардиомиоцитов, можно выявить преобладание эозинофильных инфильтратов.