Ишемическая болезнь сердца: Инфаркт миокарда (острый коронарный синдром)

Термин «инфаркт миокарда» используется при доказанном некрозе миокарда вследствие длительной острой его ишемии.

Критерием для постановки диагноза является повышение тропонина и его последующее снижение в динамике в сочетании с одним из перечисленных признаков ишемии.

1. Клиника ишемии миокарда.
2. Диагностически значимый подъем сегмента ST либо впервые зарегистрированная полная блокада левой ножки пучка Гиса.
3. Патологический зубец Q.
4. Выявление нежизнеспособного миокарда или выявление зон гипо-/акинезии при эхокардиографии (ЭхоКГ).
5. Интракоронарный тромбоз при ангиографическом или патологоанатомическом исследовании.

ЭКГ-признаки перенесенного инфаркта миокарда.

1. Любой зубец Q в отведениях V2–V3 шириной ≥0,02 секунды или комплекс QS в отведениях V2–V3.
2. Зубец Q шириной ≥0,03 секунды и высотой ≥0,1 мВ или комплекс QS в отведениях I, II, aVL, aVF, V4–V6 или в любых двух смежных отведениях: I и aVL; V1–V9; II, III, aVF.
3. Зубец R шириной ≥0,04 секунды в V1–V2 и отношение R/S ≥1 с конкордантным положительным зубцом Т при отсутствии признаков блокады ножек пучка Гиса.

Патологические зубцы Q или комплексы QS являются патогномоничными признаками перенесенного в прошлом инфаркта миокарда у пациента с ишемической болезнью сердца (ИБС).

ЭКГ признаки более специфичны, когда зубец Q формируется в нескольких отведениях или если зубец Q регистрируется одновременно с отклонениями сегмента ST или изменениями зубца Т.

При отсутствии в прошлом указаний на перенесенный инфаркт миокарда, в случаях, если патологический зубец Q регистрируется во время плановой записи ЭКГ или инфаркт миокарда доказан методами кардиовизуализации, необходимо диагностировать бессимптомный инфаркт миокарда. По данным эпидемиологических исследований, такой инфаркт встречается в 9–37% случаев.

В настоящее время при первом контакте с больным, у которого предполагается диагноз «острый инфаркт миокарда», с целью однозначного и безотлагательного выбора стратегии лечения используют термин «острый коронарный синдром» (ОКС).

В это понятие входит как острый инфаркт миокарда, так и нестабильная стенокардия.

Термин остается рабочим до того момента, пока не появится дополнительная информация, верифицирующая инфаркт.

Прежде всего это ЭКГ-данные и положительный тропониновый тест.

Выделяют четыре клинических варианта ОКС.

1. Ангинозный приступ в покое продолжительностью 20 мин и более.
2. Впервые возникшая стенокардия II–III функционального класса (ФК) по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества.
3. Прогрессирование ранее стабильной стенокардии по крайней мере до III функционального класса (стенокардия crescendo).
4. Постинфарктная стенокардия (стенокардия у больных, перенесших инфаркт миокарда менее 1 мес назад).

Первый вариант наблюдается у 80% пациентов, другие — у 20%.

Типичный ангинозный приступ характеризуется загрудинной болью давящего, жгучего, сжимающего или распирающего характера длительностью более 20 мин с иррадиацией в левую руку, шею, нижнюю челюсть, левую лопатку или межлопаточное пространство.

В типичном случае сублингвальный прием нитроглицерина не изменяет интенсивность и характер боли.

Не исключают наличие ОКС жалобы пациента на тяжесть, дискомфорт за грудиной, боль в грудной клетке другой локализации, тяжесть, дискомфорт или боль в эпигастральной области, одышка.

Такие атипичные жалобы встречаются в 30% случаев, и их чаще предъявляют женщины, пациенты пожилого возраста, больные сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью или деменцией.

Ангинозный приступ может сопровождаться возбуждением, чувством страха, двигательным беспокойством, потливостью, диспепсией, гипотензией, одышкой, слабостью и даже обмороком.

Заподозрить ОКС помогают указания на ишемическую болезнь сердца (ИБС) в анамнезе, появление симптомов при физической нагрузке или их уменьшение в покое или после приема нитратов.

Электрокардиограммы в 12 отведениях при остром коронарном синдроме должна быть зарегистрирована и проанализирована в течение первых 10 мин при малейшем подозрении на наличие ОКС у больного (класс рекомендаций I, уровень доказательства В).

Если исходная ЭКГ нормальная или результаты ее неоднозначные, то необходимо регистрировать и анализировать ЭКГ в динамике с интервалом в 15–30 мин или по крайней мере через 3, 6, 9 и 24 ч и немедленно при рецидиве клинической картины.

Наилучшим способом наблюдения является мониторирование ЭКГ (класс рекомендаций I, уровень доказательства В). Необходимо учитывать, что нормальная ЭКГ не исключает ди-
агноз ОКС: почти 2/3 эпизодов ишемии клинически бессимптомны и не регистрируются с помощью стандартной ЭКГ покоя.

ЭКГ-признаками ОКС без подъема сегмента ST могут быть.

1. Нисходящая или горизонтальная депрессия сегмента
   ST ≥0,05 мВ в двух и более смежных отведениях.
2. Инверсия зубца Т ≥1 мВ в двух и более смежных отведениях с преобладающим зубцом R и отношением R/S >1.
3. Преходящий подъем сегмента ST.
4. Преходящая блокада ножек пучка Гиса.