Глава 4. Механизмы восстановления параметров иммунитета после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и их роль в лечении заболеваний

Восстановление иммунной системы во всем ее разнообразии является основным механизмом, обеспечивающим, с одной стороны, эрадикацию опухолевого или иного клона, с другой — развитие серьезных побочных осложнений при проведении аллогенной трансплантации ГСК. Мониторинг показателей иммунитета после проведенной трансплантации ГСК важен для комбинации иммуносупрессоров в посттрансплантационном периоде, определения сроков проведения инфузии донорских лимфоцитов, для назначения того или иного вида иммунотерапии. Скорость восстановления зависит от множества факторов, таких как режим кондиционирования, доза трансплантированных клеток, клеточный состав трансплантата и проводимые с ним манипуляции ex vivo, а также от схемы применяемой иммуносупрессии. Несмотря на пристальное внимание к вопросам восстановления функции иммунной системы после трансплантации ГСК на протяжении вот уже более полувека, наши знания в этой области ограничены в связи с полиморфизмом режимов подготовки к трансплантации, иммуносупрессии, источников ГСК, а также отсутствием стандартизованных критериев для мониторирования показателей клеточного и гуморального иммунитета. К настоящему времени много внимания уделяется селекции доноров по HLA-антигенам, изучению влияния совместимости по группам крови и влиянию вирусной нагрузки пары донор–реципиент, что обусловлено в большой степени развитием национальных и международных регистров. Вместе с тем вопросы влияния клеточного состава трансплантата на восстановление кроветворной и иммунной системы, эффективность трансплантации в целом остаются малоизученными. Отчасти это объяс­няется отсутствием интереса фармацевтических компаний, которые в настоящее время являются основными спонсорами и заказчиками исследований, к дан­ному направлению как не имеющему коммерческой перспективы.

В различных публикациях последних лет продемонстрировано влияние режимов кондиционирования на восстановление показателей иммунитета как в раннем посттрансплантационном периоде, так и в отдаленной перспективе. Понимание фармакокинетики и фармакодинамики препаратов в режимах позволяет пролить свет на причины развития рецидивов, пострансплантационной летальности, а также на риск, тяжесть и сроки развития РТПХ и реакции «трансплантат против опу­холи». Одним из примеров являются недавние публикации данных о том, что эффективность серотерапии антимоцитарными и антилимфоцитарными иммуноглобулинами (ATG и ALG) зависит от абсолютного числа лимфоцитов в крови пациента на момент первого введения препарата, т.е. от количества клеток-мишеней. Рекомендация рассчитывать дозу серопрепаратов не на массу тела пациента, а принимая во внимание абсолютное число лимфоцитов, особенно актуальна при использовании неманипулированного трансплантата или манипулированного трансплантата, обогащенного субпопуляциями Т-лимфоцитов. При этом следует отметить, что влияние ATG/ALG на ОВ и БРВ может носить разнонаправленный характер в зависимости от статуса по заболеванию (полная молекулярная и клиническая ремиссия, наличие минимальной остаточной болезни и активная болезнь). При ретроспективном анализе 650 трансплантированных пациентов детского и подросткового возраста выявлено влияние кумулятивной дозы бусульфана независимо от комбинаций с другими препаратами в режимах кондиционирования на БРВ и ОВ. Достоверно меньший процент рецидивов и низкая токсичность отмечались у пациентов, получивших режим флударабин–бусульфан, если концентрация бусульфана в сыворотке составляла 80–100 мг в час на 1 л (площадь под кривой). Влияние концентрации в сыворотке показана и для флударабина в рамках НМА режима флударабин–бусульфан–ATG.

Существенное значение для восстановления параметров иммунитета после трансплантации имеет и состав трансплантата. Значительные вариации в восстановлении субпопуляций лимфоцитов наблюдаются у пациентов в посттрансплантационном периоде, несмотря на тщательно мониторируемые уровни иммуносупрессоров и большинства антибиотиков. При этом мало современных работ, анализирующих на больших когортах пациентов различные клеточные популяции как в трансплантированном материале, так и в посттрансплантационном периоде, и их влияние на исход трансплантации. Вопреки существовавшему мнению, увеличение количества СD34+ клеток в трансплантате выше определенной дозы насыщения не только не ведет к улучшению результатов трансплантации, но и может увеличивать тяжесть иммуноассоциированных осложнений. В ретроспективном исследовании, опубликованном Европейским обществом трансплантации костного мозга и клеток крови (EBMT), показано, что превышение дозы СD34+ >8,25×10⁶/кг и дозы СD3+ >3,5×10⁸/кг ведет к достоверному увеличению частоты возникновения РТПХ III–IV степени. При этом клеточный состав трансплантата не влияет на посттрансплантационную летальность, частоту развития рецидивов острого миелоидного лейкоза, частоту развития хронической РТПХ и выживаемость пациентов. При этом для оценки влияния клеточного состава трансплантата не следует рассматривать популяцию СD3+ Т-лимфоцитов как однородную, но необходимо разделять ее на субпопуляции. Более высокое содержание NKT-клеток и γδТ-клеток коррелирует с более быстрым и стойким восстановлением показателей иммунитета, высокой выживаемостью пациентов и сни­жает риск развития тяжелых форм РТПХ. Кроме того, у пациентов, получивших трансплантат с уровнем NK и γδТ-клеток выше среднего, достоверно ниже процент реактивации ЦМВ-инфекции, а также снижен риск рецидива лейкоза. Проблема состоит в том, что в повседневной клинической практике невозможно заранее предсказать состав трансплантата, а тем более модифицировать его в нужном направлении. Элегантным решением представляется модификация трансплантата ex vivo с приведением его клеточного состава к требуемым параметрам. Манипуляции с трансплантатом позволяют стандартизовать клеточный состав как по СD34+ СК, так и по Т/В-лимфоцитам и NK-клеткам. Позитивная селекция СD34+ клеток снижает риск хронической РТПХ при сохранении эффекта «трансплантат против лейкоза», однако повышает риск инфекционных, в первую очередь вирусных осложнений. Следующий шаг в манипуляции с трансплантатом ex vivo — деплеция αβТ-клеток — позволяет достичь чрезвычайно низкого уровня РТПХ, но не увеличивает риск развития инфекций. В настоящее время именно удаление из трансплантата αβТ-лимфоцитов является процедурой выбора при проведении клеточных манипуляций с материалом для дальнейшей аллогенной трансплантации. Однако следует отметить, что даже подобная щадящая деплеция далека от идеала. Имеются данные о замедленном восстановлении иммунологических функций, длительных иммунодефицитах после манипуляции с αβТ-клетками. При этом страдает не только Т-клеточное, но и В-клеточное звено иммунитета трансплантированного.

Таблица 4.1. Ориентировочная панель наблюдения за донорами и реципиентами для центров Европейского общества трансплантации костного мозга и гемопоэтических клеток согласно рекомендациям рабочей группы по клеточной терапии и иммунобиологии (Greco, 2018)