Глава 7. Акроостеолиз

Примерно 7% пациентов с псориазом страдают артритом. У 3–5% больных с хроническим полиартритом наблюдают псориаз [1], в то время как изменения ногтей выявляют у 86,5% пациентов с артропатическим псориазом [2] (рис. 7-1).

а б

Рис. 7-1. Артропатический псориаз с акроостеолизом (а). Тот же пациент с остеолизом (б). (Фотография a любезно предоставлена P. Combemale, Франция.)

Около 15% периферических форм псориатического артрита представлено акроостеолизом, в основном его продольным типом, обусловленным дистальным межфаланговым артритом. Интересно, что проксимальные межфаланговые и метатарзальные суставы пальцев тоже могут поражаться аскроостеолизом. Дефект на пальцах ног встречается чаще, чем на пальцах рук. В исключительных случаях акроостеолиз может не затрагивать суставы [3, 4].

Псориаз и артрит могут проявляться одновременно как взаимосвязанные поражения или в результате случайного совпадения.

Когда псориаз сопровождает классический ревматоидный артрит, у пациентов, как правило, отмечают положительный тест на ревматоидный фактор.

Если артрит представлен не классической ревматоидной формой, обычно обнаруживают склонность к вовлечению терминальных межфаланговых суставов [2] (рис. 7-2).

Рис. 7-2. Псориатический артрит с поражением терминальных межфаланговых суставов.

Артрит, сочетающийся с псориазом, обычно протекает легче, чем обычные случаи ревматоидного артрита (поражается меньше суставов). Однако он может быть более деструктивным и эрозивным для костей и иногда превращается в уродующий артрит, что наблюдается менее чем у 5% пациентов с псориазом и артритом. Уродующий артрит обычно поражает руки и ноги. Это характерная асимметричная остеолитическая артропатия, которая начинается с суставной поверхности и разрушает сустав. В результате резорбции околосуставных костей наблюдается укорочение пальцев с выдвижением проксимальных и дистальных концов суставов (симптом театрального бинокля) [5].

Псориаз обычно опережает артрит, но иногда может проявляться позже суставных симптомов или одновременно с ними.

Рентгеновское исследование показывает рас­­ширение сустава и деструкцию подлежащей кости, как и при ревматоидном артрите. Эти нарушения также наблюдаются в дистальных межфаланговых суставах и сочетаются с эрозией терминальных фаланг. Кистозные изменения и поражения костей дистальных фаланг прогрессируют вплоть до уничтожения кости, которая становится конической, что очень характерно для псориатического артрита. Остеолизис характерен для псориаза и может быть предшественником выраженной деструкции.

Пустулезный псориаз и пустулезный акродерматит Аллопо — классические состояния, которые могут привести только к продольному акроостеолизу [6] (рис. 7-3).

а б

Рис. 7-3. Пустулезный акродерматит (фотография a любезно предоставлена A. Griffiths, Великобритания).

Предполагается, что поражения костей могут быть представлены глубоким феноменом Кебнера [7].

При тяжелом пустулезном псориазе наблюдалась резорбция дистальной фаланги в отсутствие тяжелой деструкции проксимального сустава.

Диагностика псориатического артрита бывает сложной из-за симптомов, сходных с симптомами других артропатий, например ревматоидного артрита, остеоартрита и подагры (рис. 7-4).

Рис. 7-4. Псориатический артрит, напоминающий подагру.

Термин «акроостеолиз» указывает на проявление деструктивных изменений в кости дистальной фаланги. Укорочение дистальных фаланг приводит к тому, что ногти выглядят аномально широкими (приобретенные ракеткообразные пальцы) (рис. 7-5). Кожные признаки акроостеолиза варьируют от утолщения мягких тканей на кончиках пальцев (рис. 7-6, a), связанного с ложным симптомом барабанных палочек (перегиб ногтей по продольной и поперечной оси, с сохранением нормального угла Ловибонда), до тяжелой деструкции пальцев и метакарпальных и метатарзальных костей [9]. Может наблюдаться и койлонихия [10]. Деформация по типу ущемленных ногтей проявляется после травматического акроостеолиза. В тяжелых случаях может разрушаться ногтевой аппарат. Деформация и деструкция пальцев обычно сопровождаются трофическими изменениями в мягких тканях и изъязвлением [11, 12].

Рис. 7-5. Приобретенный ракеткообразный палец (фотография любезно предоставлена В. Schubert, Франция).

а б

Рис. 7-6. Ложный симптом барабанных палочек при хроническом отравлении винилхлоридом (а). На рентгеновском снимке виден поперечный акроостеолиз (б). (Фотография любезно предоставлена G. Moulin, Франция.)

Функциональные симптомы, такие, как акропарестезия, тупая боль или вазоспастические изменения пальцев (рис. 7-7), бывают ранними проявлениями акроостеолиза. Акроостеолиз может быть идиопатическим (семейный или несемейный) либо вызванным метаболическими (рис. 7-8), нейропатическими (рис. 7-9, 7-10) или коллагеновыми нарушениями (рис. 7-11, 7-12) (табл. 7-1).

Таблица 7-1. Причины акроостеолиза