При проведении дифференциального диагноза ангин следует помнить анатомические особенности ротоглотки и прилегающих структур.
Глотка ― полость в виде мышечной трубки продолговатой формы, расположенная позади носовой и ротовой полостей, которая начинается у основания черепа и доходит до нижнего края 6-го шейного позвонка и, воронкообразно сужаясь, переходит в пищевод.
Глотка делится на три отдела.
- Верхний ― носоглотка, которая располагается позади носовой полости и сообщается с ней посредством хоан. На своде носоглотки располагается скопление лимфоидной ткани, которая образует глоточную миндалину ― аденоиды. С 11‒12 лет глоточная миндалина в ходе инволюции уменьшается в размерах, и к 16‒20 годам сохраняются только ее небольшие участки. На боковых стенках носоглотки на уровне заднего конца нижней носовой раковины определяются глоточные устья слуховых труб, вокруг которых располагаются трубные миндалины.
- Средний ― ротоглотка, которая находится позади полости рта и отграничена от нее зевом, представляющим собой отверстие, образованное сверху мягким нёбом и язычком, с боков ― передними (нёбно-язычными) и задними (нёбно-глоточными) дужками, в миндаликовых нишах располагаются нёбные миндалины. Наружная поверхность нёбных миндалин, обращенная к боковым стенкам глотки, покрыта миндаликовой капсулой, состоящей из соединительной ткани, которая плотно сращена с мышцами глотки. Паренхима миндалин представляет собой скопление ретикулярной ткани с большим количеством располагающихся под слизистой оболочкой фолликулов, содержащих лимфоидно-макрофагальные элементы. Свободная поверхность миндалин обращена внутрь глотки.
Отличительной чертой нёбных миндалин является наличие в них крипт (лакун). Устья лакун ― извилистые каналы, выстланные плоским эпителием, углубляющиеся в толщу миндалин. Фолликулы расположены вдоль лакун. В криптах (лакунах) нередко образуются пробки, состоящие из пищевых забросов, слущенного эпителия и микробов. В процессе глотания периодически происходит как бы выдавливание содержимого крипт (самоочищение). Во время глотания зев служит жомом, плотно охватывающим пищевой комок, вследствие чего пища проходит в глотку. Давление и трение, которым нёбная миндалина в этот момент подвергается, являются причиной того, что слизистая оболочка нёбных миндалин, язычка более гиперемирована (как правило), чем слизистая полости рта (физиологическая гиперемия).
- Нижний отдел глотки ― гортаноглотка, на ее передней стенке, соответствующей корню языка, располагается язычная миндалина. Слизистая оболочка задней стенки глотки содержит элементы лимфоидной ткани, которые могут образовывать округлые возвышения ― лимфоидные фолликулы, или «валики», расположенные за задними нёбными дужками.
Слизистая оболочка ротоглотки имеет густую сеть сосудистых и лимфатических капилляров. Особая роль принадлежит отводящим лимфатическим сосудам мягкого нёба, язычка, передних и задних дужек зева и нёбных миндалин, которые направляются к близлежащим ЛУ заглоточного пространства и к шейным глубоким ЛУ. Слизистая оболочка глотки обладает высокой чувствительной иннервацией, в связи с чем патологические процессы нередко сопровождаются мучительными для больного симптомами ― болью в горле, ощущениями сухости, инородного тела и др.
Лимфоидная ткань глотки (лимфоэпителиальное кольцо Вальдейера‒Пирогова) включает в себя:
- две нёбные миндалины;
- две трубные миндалины;
- глоточную миндалину;
- язычную;
- лимфоидные фолликулы и боковые валики глотки.
Она осуществляет функции защиты организма от внешних воздействий, являясь барьером на пути распространения инфекции.
Первым барьером служит слизистая оболочка миндалин. Проникновение патогенов в клетку контролируется с помощью гуморального иммунитета (выработки иммуноглобулинов А и G, лизоцима, трансферрина, интерферонов) и с помощью трансэпителиальной миграции лейкоцитов в лакунах миндалин. Нарушение этого барьера приводит к формированию ангины.
Вторым барьером является капсула миндалины. При распространении инфекции за этот рубеж возникают паратонзиллярные абсцессы.
Третий барьер представляют ЛУ шеи, куда осуществляется лимфатический отток из миндалин: в передние шейные лимфоузлы ― из нёбных и язычной, задние шейные ― из глоточной.
Четвертым барьером является гистогематический ― стенки кровеносных сосудов. Преодоление его приводит к метатонзиллярным осложнениям: формированию гломерулонефрита, ревматизма, васкулита или артрита за счет аутоиммунных комплексов при стрептококковой этиологии воспалительного процесса.