Расширенный конспект лекции, прочитанной на IX Российском на-циональном конгрессе «Человек и лекарство», проходившем в Москве в апреле 2002 г. Печатается по кн. «Психиатрия и психофармакотерапия (Избранные лекции и выступления). 2004. 430 с.
Рассмотрение проблемы «человек — лекарство» в современной психофармакотерапии может идти разными путями.
Во-первых, оно может осуществляться с конкретных позиций фармакологии (в том числе клинической психофармакологии), ставящей своей целью изучение всего комплекса фармакокинетических, фармакодинамических, фармакоэкономических и других вопросов, связанных с появлением различных групп психоактивных средств и каждого препарата в отдельности.
Во-вторых, анализ многообразных фактов, порождаемых выявлением действия психоактивных веществ, должен иметь определенную гипотетическую или научно доказанную фундаментальную базу, объясняющую характер психоактивного терапевтического эффекта. В этом случае требуется рассмотрение не только фармакологического действия препаратов, но и собственно этиопатогенетических основ психических расстройств, изменяющихся под влиянием лекарственного средства.
В-третьих, не меньшее значение для психиатрии, чем указанные два основных пути изучения проблемы «человек–лекарство», имеет анализ влияния лекарственной терапии (психофармакотерапии) на организацию психиатрической помощи.
В каждом из указанных направлений во второй половине XX века с точки зрения развития научного познания получено большое число фактических данных и имеются достижения, способствующие не только прогрессу собственно клинической психиатрии, но и развитию разных направлений нейронаук. Наряду с этим появилось определенное число непонятных, а порой и противоречащих на первый взгляд друг другу парадоксальныхОт греч. paradoxos ― противоречивый, странный. вопросов, рассмотрение и разрешение которых, как и в любой области знаний, является важным условием прогресса.
К числу парадоксальных проблем современной психиатрии и психофармакотерапии можно отнести следующиеБолее подробно характер этих и некоторых других рассматриваемых парадоксов в современной психиатрии анализируется в других разделах книги..
1. Необходимость индивидуальной оценки состояния больного с психическим расстройством и его личностных особенностей в значительной мере противоречит внедряемым в последнее время в практику диагностическим и терапевтическим стандартам. Шаблонное стремление к стандартизации нестандартного вряд ли может иметь прогрессивный характер. Использование в психиатрии принципов так называемой доказательной медицины, конечно, дисциплинирует мышление врача. Однако они не заменяют клинического обследования, которое «по старинке» во многих случаях основывается на интуиции врача (некоторые философы называют интуицию организованным и автоматизированным опытом), его умении взвешивать отдельные проявления болезни, а не «подсчитывать баллы», изучать стереотип заболевания, динамику позитивных и негативных синдромов, личностных изменений, привнесенных болезнью. Схематизация клинических оценок легко может привести к отходу от важнейшего закона терапии — лечить не болезнь, а больного.
2. Стремление к выявлению условно «новых» психических расстройств, описываемых на феноменологически-симптоматическом уровне, противоречит нозологической и синдромально-специфической оценке психопатологических проявлений, господствовавшей в клинической психиатрии XX века.
3. Прогресс современного здравоохранения и медицинской науки, включая появление новых терапевтических возможностей и улучшение материально-технической базы психиатрической службы, не приводит к снижению числа психически больных, напротив, он находится в противоречии с ускоряющимся ростом числа больных с психическими расстройствами (преимущественно с непсихотическими нарушениями).
Об этом, в частности, свидетельствуют данные, опубликованные А.А. Чуркиным и Н.А. Твороговой, полученные при анализе динамики распространенности психических расстройств в Российской Федерации в конце прошлого столетия. Они указывают на то, то число больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства, обратившихся в психиатрические учреждения, увеличилось с 384,0 тыс. человек в 1991 г. до 543,6 тыс. человек в 2000 г., т.е. произошло увеличение числа больных на 41,6%. За этот же период интенсивный показатель первичной заболеваемости всеми психическими расстройствами увеличился на 45,3%. Эти обобщенные данные не отражают в полной мере динамику распространенности психических заболеваний среди населения, однако убедительно указывают на тенденцию к росту числа больных, несмотря на декларируемые иногда успехи здравоохранения вообще и психиатрической помощи в том числе. Вероятно, это замечание справедливо для психиатрии не только в России, но и в других странах, особенно с неблагоприятными социально-экономическими и демографическими факторами, влияющими на население. Однако рост числа психически больных связан не только с этим. Многое зависит от улучшения медицинского обслуживания, ведущего к большей выявляемости больных, созданию лучших условий для лечения, повышения культуры широких слоев населения, способствующей распознаванию болезненных явлений.
4. Развитие специализированной психиатрической помощи в XX веке противоречит ускорившейся к концу столетия тенденции к организационному сближению психиатрической и общемедицинской практики.
В настоящее время в различных странах мира, в том числе и в России, наблюдается сокращение числа коек в психиатрических стационарах с одновременным ростом внестационарных учреждений и соответствующих отделений в многопрофильных больницах и поликлиниках.
Это является результатом сложного многоуровневого процесса. Его объясняют:
- возможностью с помощью современных лекарственных препаратов быстро купировать острые психотические расстройства, что позволяет проводить лечение многих психически больных вне стен психиатрической больницы;
- изменением отношения общества к психически больным, включая разработку соответствующих требований к соблюдению их гражданских прав;
- все более наглядно проявляющимся у специалистов и больных пониманием единства психического и физического здоровья.