7. Многовекторный анализ состояния больных во время лечения транквилизаторами

Как наглядно и доказательно оценить то или иное действие вообще, в том числе и влияние лекарственных препаратов на болеющего человека? Самым простым является анализ непосредственного или отдаленного изменения каких-либо показателей состояния при приеме лекарства. Эта общеизвестная практика, которая в медицине определяет все методы и методики изучения динамики состояния больного и составляет основу практической деятельности лечащего врача. В мою задачу начинающего научного сотрудника, готовившего диссертационную работу, входило участие в изучении терапевтического действия новых лекарственных препаратов. При этом требовался системный анализ их влияния на различные болезненные нарушения. Раздумья в поисках необходимых для этого простых и наглядных методических подходов послужили основой представления о пересекающихся градуированных линиях, отражающих основные изучаемые показатели возможного эффекта лекарственных препаратов в разных группах больных. Каждая линия отражала направленность вектора клинического действия препарата. Идея о многовекторной оценке действия лекарственных препаратов стала обрастать исследовательскими требованиями, необходимыми для оценки действия изучаемых психотропных препаратов. Их выполнение позволило использовать многовекторный анализ не только в психофармакологии, но и в различных разделах клинической фармакологии. Впервые о многовекторном анализе сообщено в Журнале неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова в статье «Об основных критериях клинической оценки действия транквилизаторов» (1970. – № 12. — С. 1873–1882) и в монографии «Клиническая фармакология транквилизаторов» (М.: Медицина, 1973. — 243 с.). Печатается по тексту руководства для врачей «Пограничные психические расстройства». 5-е изд. (М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — С. 96–117).

В основу анализа состояния больных по данным, получаемым с помощью оценочных шкал, положен многовекторный анализ. Каждый показатель рассматривается в цифровом выражении и графически в виде отдельного вектора. На рис. 7.1 векторы представлены в виде пересекающихся прямых линий, образуя своеобразную систему ординат.

Рис. 7.1. Ранговая значимость отдельных показателей клинического действия транквилизаторов: I — эмоциональная возбудимость и аффективная насыщенность переживаний; II — расстройства засыпания; III — вегетативные дисфункции; IV — депрессивные расстройства; V — повышенная истощаемость; VI — повышенная раздражительность; VII — сенестоипохондрические расстройства; VIII — психастенические расстройства; IX — навязчивости; X — интрасомнические расстройства; XI — постсомнические расстройства; XII — судорожные расстройства; XIII — миорелаксирующее действие; XIV — седативное влияние; XV — активирующее влияние

Для выяснения общих тенденций в направленности терапевтического действия препаратов проводится оценка степени выраженности начальных симптомов у исследующегося больного (больных в случае группового анализа). Полученные данные сопоставляются с анало­гичными в последующие дни лечения и к моменту завершения курса терапии.

Центр пересечения векторов является по существу изображением точки относительной нормы рассматриваемых показателей. На каждом векторе нанесены обозначения, соответствующие разным степеням (баллам) их выраженности.

При анализе состояния больного до начала наблюдения (терапии) оценивается степень выраженности имеющегося у него расстройства и отмечается в соответствующей системе векторов. Показатели, характеризующие собственное действие транквилизаторов (седативное, активирующее, миорелаксирующее и др.), при «фоновом» определении состояния не отмечаются. Полученные на векторах отметки, соединяясь между собой, образуют всякий раз геометрическую фигуру неправильной формы, ограниченную определенным периметром. В процессе терапии при изменении состояния больного и степени выраженности рассматриваемых показателей изменяются и очертания первоначальной фигуры — некоторые векторы (показатели) остаются без изменения, в то время как другие увеличиваются или уменьшаются. В результате удается наглядно прослеживать показатели, отражающие динамику состояния. При окончании терапевтического курса и полном выздоровлении больного графическое изображение его состояния должно было бы выражаться периметром, приближающимся к нулевым оценочным точкам рассматриваемых показателей.

С помощью многовекторной системы в процессе проводившихся исследований прослеживались сравнительные тенденции в действии разных препаратов. При этом решались самые различные задачи: сравнение двух или нескольких препаратов в одноименной группе больных, сопоставление действия одного препарата в разных нозологических и синдромальных группах и т.д. Во всех этих случаях с помощью достаточно точного клинического и следующего за ним цифрового и графического определений наглядно можно было увидеть особенности действия препаратов.

В качестве примера на рис. 7.2, 7.3 приведено графическое отражение динамики действия различных транквилизаторов у больных с невротическими расстройствами в процессе лечения диазепамом, хлордиазепоксидом, оксазепамом и двумя наиболее часто используемыми при нарушениях сна гипнотическими препаратами золпидемом и нитра­зепамом.

В процессе развития принципов многовекторной системы были уточнены методические подходы к анализу динамики больных с пограничными психическими расстройствами. Они касались выделения основных групп наиболее часто наблюдаемых неспецифических для отдельных нозологических форм нарушений. Изучение изменений во время терапии именно этих показателей позволяет наиболее точно количественно и качественно оценивать терапевтические возможности анксиолитических препаратов у больных с невротическими и соматоформными расстройствами. Анализ других наиболее характерных для пограничных расстройств собственно психопатологических проявлений (сенестопатии, навязчивости, ипохондрия и др.) требует дополнительного изучения (рис. 7.4).

Представленная диагностическая система является, как пока­зывает опыт, удобным исследовательским инструментом для дифференциально-диагностической оценки состояния больных и для системного изучения терапевтической динамики во время психофармакотерапии.

Рис. 7.2. Динамика основных показателей клинической активности транквилизаторов: I — тревога; II — расстройства засыпания; III — вегетативные дисфункции; IV — депрессивные расстройства; V — повышенная истощаемость; VI — повышенная раздражительность; VII — сенестоипохондрические расстройства; VIII — психастенические расстройства; IX — навязчивости; X — интрасомнические расстройства; XI — постсомнические расстройства; XII — судорожные расстройства; XIII — миорелаксирующее действие; XIV — седативное влияние; XV — активирующее влияние

Рис. 7.3. Динамика основных показателей клинического действия золпидема и нитразепама

Рис. 7.4. Основные нарушения при пограничных психических расстройствах: I — тревога и страх; II — депрессия (Iiа — пониженное настроение, Iiб — моторная заторможенность, Iiв — интеллектуальная заторможенность); III — нарушения системы «сон-бодрствование» (IIIа — нарушение засыпания, IIIб — дневная сонливость); IV — вегетативные дисфункции (Ivа — вегетативная реактивность, Ivб — вегетативное обеспечение деятельности); V — когнитивные расстройства (Vа — нарушения памяти, Vб — нарушения внимания, Vв — нарушения психомоторной активности)