29. Техника инфузии
Габриэль Говен, Джеффри М. ФармаГ. Говен , Дж. М. Фарма Онкологический центр Фокса Чейза, отделение хирургической онкологии, Филадельфия, Пенсильвания, США., Джон Т. МиураДж. Т. Миура Больница Пенсильванского университета, Медицинская школа Перельмана, Пенсильванский университет, отделение хирургии, отделение эндокринной и онкологической хирургии, Филадельфия, Пенсильвания, США. и Джонатан С. ЗагерДж. С. Загер Отделение кожной онкологии, онкологический центр Моффитта, Тампа, Флорида, США.
Введение и исторический обзор
Пациенты с диагнозом меланомы или саркомы могут иметь первичную опухоль конечности, мультифокальное транзитное заболевание или неоперабельные образования, ограниченные одной конечностью. Поскольку мы стремимся сохранить конечности при лечении, таким пациентам обычно не показана хирургическая резекция. Регионарная терапия в высоких дозах была впервые описана при меланоме в 1950-х гг. Несмотря на то что изолированная перфузия конечностей считается революционной техникой с ЧОО 90% [1], она является сложной, дорогостоящей и инвазивной процедурой. Это также процедура, связанная с довольно большой заболеваемостью, а последующие рубцы и лимфедема не позволяют большинству пациентов проходить повторную изолированную перфузию конечностей [2].
В начале 1990-х гг. Австралийский институт меланомы (MIA, ранее известный как Сиднейское отделение меланомы) совместно с доктором Джоном Ф. Томпсоном (John F. Thompson) разработал методику изолированной перфузии конечностей с низким потоком через чрескожно размещенные артериальные и венозные катетеры [3, 4]. Эта процедура, которую, чтобы отличать ее от похожей перфузии, называют изолированной инфузией конечностей (ИИК), также выполняется в условиях гипоксии изолированной конечности. ИИК предлагает минимально инвазивный подход с результатами, сопоставимыми с изолированной перфузией конечностей. В табл. 29.1 приведены основные характеристики, по которым сравниваются ИИК и изолированной перфузией конечностей [5, 6].
Таблица 29.1. Различия между изолированной перфузией конечностей и изолированной инфузией конечностей [5, 6, 18]
| Изолированная инфузия конечностей | Изолированная перфузия конечностей |
| Технически простая | Технически сложная |
| Минимально инвазивная, чрескожно вводится сосудистый катетер | Открытая хирургическая канюляция сосудов для введения катетера |
| Примерно 1 ч | Продолжительность 4–6 ч |
| Легко повторить процедуру | Очень сложно повторить процедуру |
| Нет высоких требований к оборудованию | Требуется сложное и дорогое оборудование |
| Хорошо переносится пациентами с ограниченными возможностями здоровья, ослабленными и пожилыми | Подходит не всем пациентам |
| Может выполняться выборочно при окклюзионных заболеваниях сосудов | Невозможно при окклюзионных заболеваниях сосудов |
| Системные метастазы не являются противопоказанием | Системные метастазы обычно являются противопоказанием |
Низкая скорость потока (80–120 мл/мин),
эффективная изоляция сосудов с помощью жгута | Высокая скорость потока (400–600 мл/мин)
предрасполагает к системной утечке |
| Обычно невозможно повысить температуру конечностей выше 40 °C | Гипертермия (можно достичь >41 °C) |
| Анаэробный, ишемический, ацидотический перфузат | Аэробный оксигенированный перфузат со слабым ацидозом |
| Возможна под регионарной анестезией, предпочтительна общая анестезия | Требуется общая анестезия |
Хотя регионарная терапия в высоких дозах была впервые описана при меланоме, сейчас она успешно используется при других типах злокачественных новообразований и даже при некоторых доброкачественных состояниях [6]. Ее можно использовать в качестве терапии первого выбора, второй линии лечения или в сочетании с другими системными методами лечения. В этой главе рассматриваются технические и клинические аспекты ИИК.
Отбор пациентов для изолированной инфузии конечностей
ИИК впервые была описана при неоперабельной транзитной меланоме; сообщалось о других распространенных формах рака, таких как саркома конечностей, плоскоклеточная карцинома, карцинома Меркеля и кожная Т-клеточная лимфома [7]. ИИК также является терапевтическим вариантом при рефрактерных доброкачественных состояниях, таких как бородавки на поверхности рук [8, 9] и хромомикоз [6, 10]. Основным критерием соответствия ИИК является заболевание, при котором продолжение хирургического вмешательства может поставить под угрозу функцию или жизнеспособность конечности.
ИИК хорошо переносятся многими пациентами, включая пациентов со множественными сопутствующими заболеваниями, ослабленных и пожилых пациентов [11]. ИИК обычно лучше переносится, чем изолированная перфузия конечностей, поскольку это менее инвазивная, более короткая и менее болезненная процедура (см. табл. 29.1) [6]. Пациенты, у которых рассматривается возможность ИИК, должны иметь возможность подвергнуться общей анестезии. Хотя вначале ИИК была предназначена для пациентов с заболеванием, ограниченным одной конечностью, ИИК также рассматривается как паллиативный вариант у пациентов с метастатическим заболеванием, страдающих изъязвлением, кровотечением или сильной болью в пораженной конечности. Ее обычно предлагают пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни ≥3 мес.