13. Рекомендации по анестезии при регионарной терапии
Лоуренс Б. МаррЛ.Б. Марр Медицинский центр Университета Питтсбурга, больница Шейдисайд, отделение анестезиологии, Питтсбург, Пенсильвания, США. E-mail: marrlx@upmc.edu. и Шив К. ГоелШ.К. Гоел Медицинский факультет Университета Питтсбурга, отделение анестезиологии и периоперационной медицины, больница Шейдисайд UPMC, Питтсбург, Пенсильвания, США.
Основные принципы и цели, на основе которых обеспечивается анестезия при регионарной терапии, остаются прежними, хотя способы, с помощью которых они достигаются, видоизменялись, чтобы соответствовать прогрессу, произошедшему в анестезиологии.
Традиционная цель анестезии — помогать работе хирурга, поддерживая наркоз на нужном уровне и обеспечивая оксигенацию и гемодинамическую стабильность на протяжении всей операции, — остается нашей отправной точкой. Тем не менее после признания кратко- и долгосрочных последствий анестезии она стала гораздо более продуманной, ориентированной на пациента и основанной на фактических данных. Послеоперационные соображения включают краткосрочные результаты (минимизацию тошноты, боли и делирия, облегчение ранней мобилизации, восстановление перистальтики кишечника, оптимальное функционирование легких и сокращение продолжительности пребывания в больнице), а также долгосрочные результаты (продление выживаемости при раковом заболевании). За последние несколько лет наша модель подачи наркоза перешла от смешанного типа анестезии к полной внутривенной анестезии, исключив использование ингаляционных анестетиков и средств для наркоза. Это соответствует программе ERAS, направленной на снижение осложнений и сокращение продолжительности пребывания в стационаре.
Анестезиологическое сопровождение
Предоперационная оценка
Необходимо провести полное обследование пациента, особое внимание уделив дыхательным путям, кардиопульмональной (сердечно-легочной) системе и функционированию почек. При принятии решения о том, какие именно анализы следует провести, важно знать, какие лекарственные средства принимают пациенты, а также какую химиотерапию они получали. Сюда входит определение необходимости рентгенографии органов грудной клетки, общего анализа крови, тестирования функций легких и трансторакальной эхокардиограммы.
Предындукция
Бригада неотложной помощи установит катетеры для нервной блокады (либо паравертебральной блокады, либо блокады квадратной мышцы поясницы), пока пациент еще находится в предоперационной зоне ожидания. Хотя при установке блокады назначают лишь небольшую дозу седативного средства, уровень седации пациента перед его поступлением в операционную можно повысить с помощью добавления дексмедетомидина, используемого для усиления блокады. Симпатолиз также может вызвать брадикардию, которую следует лечить. Нервная блокада после своего установления является важным компонентом интраоперационной анестезии, а также послеоперационного ухода. Во время операции катетеры можно установить повторно. Более подробно это описано в разделе, посвященном обезболиванию.
Линии и мониторы
Если нет определенных сопутствующих сердечно-легочных заболеваний, то необходимость в инвазивных линиях мониторинга перед индукцией анестезии отсутствует.
Перед индукцией анестезии устанавливаются стандартные мониторы, состоящие из ЭКГ SaO2, BIS и нервно-мышечной блокады, а после индукции размещаются трубка NG, мочевой катетер ETCO2 и одеяло с принудительным подогревом воздуха. После индукции устанавливают инвазивные мониторы, в которые для доступа входят артериальная и центральная линии (катетер с двойным просветом № 8, помещенный во внутреннюю яремную вену) и которые подразумевают внутривенное использование вазопрессоров по второму большому диаметру. Намечается тенденция отказа от центральной линии у некоторых пациентов с периферическим доступом большого диаметра, если у них будет частичная резекция. У пациентов с изолированной перфузией печени мы размещаем катетер MAC в левую внутреннюю яремную вену для нашего удобства, а двухпросветный катетер 8 Fr — в правую внутреннюю яремную вену, что можно подготовить заранее и заменить перфузионным катетером, когда процедура подходит к вено-венозному шунтированию.
Анестезия
Есть множество фактов, указывающих на то, что ингаляционные анестетики, симпатическая стимуляция, воспаление и опиаты оказывают неблагоприятное влияние на рецидив ракового заболевания после хирургической операции по поводу онкологии. Используемая в таких случаях тотальная внутривенная анестезия построена на этих принципах, и действительно, было показано, что при использовании тотальной внутривенной анестезии выживаемость без рецидивов после хирургического вмешательства при раковом заболевании увеличивается. В нашем протоколе тотальной внутривенной анестезии не применяются ингаляционные средства и опиаты, а используется комбинация из трех препаратов — пропофола, кетамина и дексмедетомидина. Пропофол не оказывает неблагоприятного воздействия на функцию иммунных клеток, не увеличивает выживаемость или инвазивность раковых клеток и за счет ингибирования циклооксигеназ (ЦОГ), обладает противовоспалительным действием. Низкие дозы кетамина дополняют тотальную внутривенную анестезию, значительно усиливают послеоперационную анальгезию и обладают противовоспалительным действием, которое проявляется в ответе цитокинов на хирургическую операцию и в том, что сохраняется функция лимфоцитов. Дексмедетомидин также дополняет тотальную внутривенную анестезию, обеспечивает симпатолиз, может снизить послеоперационную деменцию и существенно усиливает интраоперационную и послеоперационную ноцицептивную блокаду нервной блокады, тем самым снижая потребность в опиоидах после операции.