Интенсивность дозы и затрудненный доступ
Я проработал в Вашингтонском институте рака более 30 лет и под конец преисполнился решимости оптимизировать лечение перитонеальных метастазов, используя комбинацию хирургических методов, регионарной (внутриперитонеальной) и системной химиотерапии. После максимизации преимуществ циторедуктивной хирургии с использованием перитонэктомии и висцеральных резекций второй целью моего амбициозного проекта было описать оптимальную периоперационную (гипертермическую внутрибрюшинную) и раннюю послеоперационную внутрибрюшинную химиотерапию с помощью фармакологических исследований [1, 2]. Прошли лечение 2043 пациента по протоколам Вашингтонского института рака с весьма различными результатами. Я неоднократно замечал, что один из аспектов лечения рака, являющийся совершенно необходимым для получения долгосрочных преимуществ, — это местный контроль за заболеванием. При перитонеальных метастазах регионарная химиотерапия у определенных пациентов совершенно необходима, прежде всего для достижения всех требований терапии, направленной на излечение.
Потребность в регионарном подходе к химиотерапии является следствием отсутствия пользы от системной химиотерапии. Интенсивность дозы при регионарной химиотерапии может обеспечить контроль, чего не могут достичь системные препараты. Повышение концентрации лекарственных препаратов в местных тканях может привести к значительному увеличению степени ответа и даже к полному ответу. Естественным следствием такого обоснования регионарного подхода является уменьшение или даже отсутствие необходимости в регионарной химиотерапии по мере улучшения системной химиотерапии. Например, перфузия конечностей при транзиторных дермальных метастазах злокачественной меланомы теперь применяется все реже. Когда наблюдаются сателлитные или транзиторные метастазы, это указывает на то, что заболевание способно метастазировать. В настоящее время лечение представляет собой раннее системное вмешательство, при этом в качестве индикатора эффективности лечения используются местно-регионарные поражения. Изолированная перфузия или инфузия конечностей остается терапевтическим вариантом только у отдельных пациентов с неудачей системной терапии и обширным прогрессированием, ограниченным конечностями. Хотя это и звучит немного нелогично, но системное лечение, которое останавливает прогрессирование метастатического заболевания, может стимулировать усилия в местно-регионарной области. Радикальное хирургическое вмешательство может принести пользу, если метастазы являются симптомными (вызывают симптомы болезни) и особенно если благодаря вмешательству у пациента исчезают клинические признаки заболевания.
Возможные преимущества регионарных методов лечения рака стоят достаточно дорого. Основной проблемой является доступ. Для единственного или повторного доступа необходимы порты, насосы, лапароскопия, абдоминальная и/или тазовая хирургия, а также артериальная и венозная канюляция. Этот доступ к регионарной химиотерапии является дорогостоящим и связан с определенной заболеваемостью и смертностью, которые зависят от кривой обучения. Обеспечение доступа при регионарной химиотерапии намного сложнее и проблематичнее, чем системное введение препаратов через имплантированный внутривенный порт. Хотя регионарные методы лечения могут быть безопасными (при наличии опыта) и приносить пользу (при правильном выборе пациентов), их применение затруднительно. Для пациента и онколога они обычно представляют дополнительную сложность и стоимость, а также утяжеляют уход за пациентом. В некоторых медицинских учреждениях регионарная химиотерапия может быть стабильно безопасной и эффективной, но при этом недоступна в других близлежащих онкологических центрах. Для того чтобы добиться успеха, необходима междисциплинарная команда, куда входят хирург, специалист по лучевой терапии, химиотерапевт, интервенционный радиолог и специалист по нуклеарной медицине. Довольно непростая команда!
Для того чтобы рассмотреть возможность регионарной химиотерапии, необходимо соответствовать некоторым требованиям. Раковый процесс, излечиваемый с помощью регионарной химиотерапии, не локализован и поддается местному лечению путем резекции и/или облучения. Кроме того, нецелесообразно лечить с помощью регионарной химиотерапии системные метастазы. Мишенью является промежуточная стадия раковой диссеминации. Почти во всех случаях злокачественное новообразование должно быть ограничено анатомическим участком, который будет полностью охвачен регионарной химиотерапией. Некоторые виды рака могут оставаться в пределах одного анатомического участка на протяжении всей своей естественной динамики (злокачественная мезотелиома брюшины). При других заболеваниях регионарная химиотерапия может контролировать заболевание в одном месте в течение длительного периода времени до появления системных метастазов (рак яичников). В этой анатомической области должен быть равномерный доступ к лекарственным средствам для однократной или, что предпочтительнее, многократной инстилляции. Основная причина, по которой регионарные методы лечения раковых заболеваний терпят неудачу, — это ограниченное число терапевтических циклов. Например, гипертермическая внутрибрюшинная химиотерапия ограничена одним циклом. Такое ограничение гипертермической внутрибрюшинной химиотерапии привело к тому, что она характеризуется как необходимая, но недостаточная местно-регионарная терапия перитонеальных метастазов [5]. У пациентов, у которых метастазы в брюшине невозможно полностью (при визуальном осмотре) удалить, химиотерапия с применением внутрибрюшинного аэрозоля под давлением может быть более эффективной, поскольку возможно проведение повторной терапии [6].
Есть две реальности регионарного введения препаратов химиотерапии. Первая реальность: мы лечим промежуточную стадию прогрессирования рака. Вторая реальность: слишком часто рак остается ограниченным одной анатомической областью в течение лишь короткого времени. Это означает, что регионарная терапия часто достигает полного успеха у пациентов, у которых в конечном итоге разовьется системное заболевание и наступит смерть от рака. Следствием этого является то, что мы обеспечиваем регионарное лечение рака, продлевая выживаемость без болезней для наших пациентов, но редко при этом излечиваем. Если такого продления выживаемости можно достичь с сохранением качества жизни, это имеет большую ценность. Если мы введем в обиход регионарные методы лечения рака, при которых пациенты не полностью восстанавливаются, такие методы неприемлемы.