Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра пропедевтики детских болезней
Заведующий кафедрой: профессор,
доктор медицинских наук:
_____________________
Преподаватель:
_____________________
История болезни
Больной (ФИО)________________________________________
Возраст_______________________________________________
Клинический диагноз:
основной ______________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
осложнения (основного диагноза)
______________________________________________________
______________________________________________________
сопутствующие заболевания: ______________________________
______________________________________________________
Выполнил(-а) обучающийся(-аяся) ______ группы
ФИО ______________________________
Фамилия, имя, отчество больного__________________________
______________________________________________________
Возраст_______________________________________________
Дата поступления_______________________________________
Адрес_________________________________________________
Диагноз при направлении________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Диагноз при поступлении________________________________
______________________________________________________
Диагноз клинический:
основной______________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Осложнения___________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Сопутствующие заболевания______________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Жалобы на момент курации и их детализация:
- главные жалобы указывают на поражение органа или системы, определяют тяжесть состояния больного, клинические проявления данного заболевания;
- второстепенные (дополнительные) жалобы неспецифичны, возникают при поражении различных органов и систем (слабость, вялость, снижение аппетита и т.д.).
Необходимо детализировать жалобы: уточнить каждую из них, задавая дополнительные вопросы о локализации, интенсивности, связи с приемом пищи, временем суток, длительности, купировании чем-либо и т.д.
Жалобы при поступлении и их детализация: ___________________
______________________________________________________
______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания: когда заболел ребенок, при каких обстоятельствах развивалось заболевание, как оно протекало с первого дня до момента обследования. При наличии хронического заболевания необходимо выяснить частоту обострений, провоцирующие факторы, клинические проявления последнего обострения. Указать проводимые ранее обследование и лечение по поводу вышеперечисленных жалоб, эффект от проведенного лечения.
Общие проявления заболевания (повышение температуры тела, озноб, нарушения сна, аппетита, жажда, вялость, беспокойство, изменения настроения и др.) отразить в динамике.
Жалобы со стороны других органов и систем: _________________
______________________________________________________
_____________________________________________________
Анамнез жизни ребенка младшего возраста
Предыдущие беременности матери (количество, как протекали, чем закончились): ______________________________________
______________________________________________________
Настоящая беременность: по счету______, заболевания: _______
_____________________________________________________.
Роды___________________, срочные, преждевременные,
рост ребенка_________см, масса тела________ г, окружность головы_______ см, окружность груди__________ см.
Закричал сразу, испытал асфиксию в родах__________________
Осложнения в родах_____________________________________
______________________________________________________
приложили к груди____________, сосал____________, пуповина отпала на____________ день, пупочная ранка эпителизировалась на_______________ сут, желтуха______________,
геморрагии_________________, выписан на______________ сут
с массой____________
Табл. 8.1. Развитие ребенка на 1-м году жизни
| Возраст |
| Держит голову | Сидит | Стоит | Ходит | Говорит | Зубы | Вскармливание |
| с мес | к 1 году | естественное | искусственное | смешанное |
| | | | | | | | | | |