Clostridium difficile-инфекция (МКБ-10: М04.7) — инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами Clostridium difficile, характеризуется лихорадкой, интоксикацией, поражением ЖКТ с клиническими проявлениями энтерита, энтероколита (гемоколита) или псевдомембранозного колита (ПМК), развившихся на фоне применения антибиотиков.
Этиология. Возбудитель — Clostridium difficile — грамположительные спорообразующие облигатно-анаэробные бактерии, обладающие способностью к токсинообразованию. По новой номенклатуре с 2016 г. C. difficile относится к Firmicutes, классу Clostridia, порядку Eubacteriales, семейству Peptostreptococcaceae, роду Clostridiodes. Клостридии-комменсалы, такие как C. scindens, C. hylemonae, C. sordellii и др., являются доминирующими представителями микробиоты кишечника, составляя 104 КОЕ/г или 105 КОЕ/г, и играют важную роль в поддержании его нормального функционирования. Источником колонизации обычно служит окружающая среда, где эти бактерии находятся в виде спор. C. difficile являются первыми анаэробами, колонизирующими ЖКТ детей, рожденных путем кесарева сечения, при этом характерно более длительное формирование кишечной микробиоты с высокой степенью колонизации C. difficile.
Частота бессимптомного носительства у новорожденных составляет 50%, у взрослого населения — 3–15%, у госпитализированных больных — 3–25%. Популяция C. difficile в составе нормальной микрофлоры здорового взрослого человека не превышает 0,010–0,001%. C. difficile являются относительно частой причиной антибиотико-ассоциированной диареи у детей старшего возраста и взрослых, особенно когда ее возникновению предшествовало лечение антибиотиками, но считается крайне редкой у новорожденных и детей раннего возраста.
Факторами патогенности C. difficile являются энтеротоксин А и цитотоксин В, оказывающие цитопатогенный и энтеротоксический эффекты. Выделен штамм C. difficile (В1/NAP1/027), продуцирующий бинарный токсин. Поражения кишечника, вызванные данным штаммом, отличаются тяжестью и способностью развиваться без предшествующей антибактериальной терапии.
Штаммы C. difficile, постоянно продуцирующие токсины А и В, и штаммы с вариабельным токсинообразованием имеют различное эпидемиологическое значение: эпидемиологические госпитальные штаммы продуцируют оба токсина, чем отличаются от штаммов, выделенных из окружающей среды вне стационара.
Токсин А (энтеротоксин) повреждает слизистую оболочку кишечника путем непосредственного воздействия на энтероциты, что сопровождается деэпителизацией ворсинок, повышением проницаемости сосудов и усилением экссудации жидкости в просвет кишечника.
Опосредованное поражение кишечника токсином А происходит за счет стимуляции или синтеза провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α ).
Токсин В (цитотоксин) оказывает свое действие лишь в присутствии токсина А, так как на энтероцитах нет к нему рецепторов. Проникая внутрь клеток, токсин В повреждает мембраны, ингибирует синтез белка в энтероцитах и колоноцитах, что приводит к обменно-метаболическим нарушениям.
К факторам риска токсинообразования C. difficile относят применение антибактериальных препаратов, нестероидных и химиопрепаратов, пребывание в условиях стационара, особенно хирургического.
Источники инфекции — больные с манифестной формой заболевания и бессимптомные носители токсигенных штаммов C. difficile, в том числе медицинский персонал стационаров.
Путь передачи — контактный, фекально-оральный.
Факторы передачи — фекалии, руки персонала, предметы ухода.
Эпидемиология. C. difficile-инфекция относится к нозокомиальным заболеваниям с экзогенным инфицированием во время пребывания в стационаре. Распространенность нозокомиальной C. difficile-инфекции зависит от частоты применения антибактериальных препаратов и особенностей циркулирующих штаммов возбудителя и составляет от 0,3 до 22,5 случая на 1000 пациентов.
Внутрибольничные случаи C. difficile-инфекции носят как спорадический, так и эпидемический характер. Эпидемические вспышки наиболее характерны для реанимационных, инфекционных, хирургических и онкогематологических отделений.
Эпидемические штаммы C. difficile продуцируют токсины А и В, чем отличаются от штаммов, выделенных из окружающей среды.
Восприимчивость к эпидемическим штаммам C. difficile возрастает на фоне комбинированной и длительной антибакте-
риальной терапии.
Помимо нозокомиального (экзогенного) пути инфицирования, большое значение в детской практике имеет эндогенный характер развития C. difficile-инфекции, когда на фоне применения антибактериальных препаратов, вызывающих нарушения в составе микрофлоры кишечника, происходит активация роста и токсинообразования C. difficile. К антибиотикам риска относятся цефалоспорины III поколения, аминопенициллины, фторхинолоны.
Индуцировать токсигенность C. difficile могут также противоопухолевые препараты, нестероидные противовоспалительные средства, цитостатики, глюкокортикоиды.
К группе высокого риска C. difficile-инфекции относятся пациенты с гемобластозами, уремией, ожогами и хирургическими заболеваниями, воспалительными заболеваниями кишечника и др.
Патогенез.
Основные звенья патогенеза:
- нарушение микробиоценоза кишечника в результате применения антибактериальных и других препаратов, обладающих антимикробной активностью;
- снижение колонизационной резистентности микрофлоры кишечника;
- изменение содержания аминокислот и нарушение метаболизма углеводов и желчных кислот, осуществляемого резидентными анаэробами;
- снижение метаболической активности кишечной микрофлоры;
- колонизация кишечника токсигенными штаммами C. difficile, их размножение;
- продукция возбудителем токсинов А и/или В;
- повреждение колоноцитов, секреция жидкости в просвет кишечника и развитие воспалительного процесса, что приводит к осмотической или инвазивной диарее вследствие нарушения трофики кишечного эпителия, с чем связано развитие энтерита и колита, в том числе псевдомембранозного.