Коклюш (МКБ-10: А37.0) — острое инфекционное заболевание, вызываемое Bordetella pertussis, с воздушно-капельным путем передачи, характеризующееся циклическим затяжным течением, ведущим клиническим симптомом которого является приступо-
образный спазматический кашель.
Этиология. Заболевание вызывается грамотрицательной палочкой коклюша Bordetella pertussis, которая не устойчива во внешней среде, быстро погибает под воздействием повышенной температуры, прямого солнечного света, высушивания и различных дезинфекционных средств.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной, который наиболее заразен в течение катарального и первых недель спазматического периода. В последующие недели он становится менее опасен, а через 6 нед от начала болезни перестает быть заразным. Особую эпидемиологическую опасность представляют больные c атипичными формами болезни. Индекс контагиозности составляет 0,7–0,8.
Коклюшем болеют дети всех возрастов, в том числе и новорожденные. В последние годы среди заболевших преобладают подростки и взрослые.
Подъем заболеваемости отмечается в осенне-зимний период. После перенесенного коклюша формируется стойкий пожизненный иммунитет.
Патогенез. Входными воротами инфекции являются верхние дыхательные пути. Возбудитель заселяет слизистую оболочку гортани, бронхов, бронхиол, легочные альвеолы и воздействует на организм своими токсинами. Под влиянием токсинов развивается выраженная склонность к генерализованному сосудистому спазму мелких бронхов, голосовой щели со спастическим нарушением дыхания и тоническими судорогами поперечно-полосатых мышц. Постоянное раздражение рецепторов дыхательных путей обусловливает кашель и приводит к формированию в дыхательном центре очага возбуждения типа доминанты (по А.А. Ухтомскому). Вследствие этого типичные приступы спазматического кашля могут быть вызваны и неспецифическими раздражителями. Иррадиацией возбуждения объясняется также появление судорожных сокращений мышц лица и туловища, рвоты и других симптомов коклюша.
Клиническая картина. Инкубационный период продолжается в среднем 14 дней (от 5 до 20 дней). В течении типичных форм коклюша различают 4 периода: инкубационный, продромальный, спазматический и период обратного развития, или разрешения.
Критериями тяжести заболевания служат длительность продромального периода, частота приступов кашля, наличие цианоза лица при кашле, появление цианоза лица при кашле в ранние сроки болезни (1-я неделя), сохранение явлений гипоксии вне приступов кашля, дыхательные расстройства, степень нарушения сердечно-сосудистой системы и ЦНС.
Заболевание развивается постепенно. В начале продромального периода появляются небольшое, со временем усиливающееся покашливание, насморк, иногда повышается температура тела. Наблюдаются возбудимость, раздражительность ребенка, нарушаются его сон, аппетит, появляются бледность кожных покровов, небольшая отечность век. Продолжительность этого периода — 7–14 дней.
Продромальный период постепенно переходит в спазматический: кашель с каждым днем усиливается, становится типичным — приступообразным, больше ночью. Частые, следующие друг за другом кашлевые толчки прерываются глубокими свистящими вдохами — репризами. Для коклюшного кашля характерно выделение в конце приступа вязкой, тягучей слизи, иногда с последующей рвотой.
Тяжесть болезни прежде всего определяется длительностью и частотой приступов кашля. При легкой форме число приступов до 10–15 раз в сутки. Общее состояние не страдает. При среднетяжелой форме число приступов достигает 15–25, иногда со рвотой, а при тяжелой — >25 раз в сутки. Приступы кашля сопровождаются общим цианозом, нарушением дыхания вплоть до апноэ.
У грудных детей течение коклюша имеет свои особенности. Во время приступов кашля у больных первых месяцев жизни могут не наблюдаться репризы. Короткие, частые, беспрерывно следующие друг за другом кашлевые толчки вызывают покраснение лица, сменяющееся цианозом, вслед за которым нередко наступает остановка дыхания с последующей асфиксией и иногда судорогами. При благоприятном исходе дыхание восстанавливается, и цианоз исчезает. Спазматический период длится 4–6 нед. Период обратного разрешения продолжается 2–3 нед: кашель начинает ослабевать, приступы повторяются реже, становятся короче, постепенно наступает выздоровление.
В гемограмме при коклюше типичен лейкоцитоз за счет лимфоцитоза при нормальной СОЭ.
Осложнения обусловлены основным заболеванием или возникают в результате ауто- и суперинфекции. К осложнениям коклюша относятся поражение ЦНС, проявляющееся энцефалопатией, судорогами или менингизмом, пневмоторакс, подкожная и медиастинальная эмфизема, пупочная или паховая грыжа, носовое кровотечение, кровоизлияния на коже и в склеры глаз. Вследствие закупорки просвета бронхов густой вязкой мокротой легко возникают сегментарные и долевые ателектазы.
Наиболее часто осложнения обусловлены наслоением вторичной бактериальной инфекции (очаговые или сливные пневмонии, гнойные плевриты и плевропневмонии).
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с респираторным микоплазмозом, острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ), пневмоцистной инфекцией, инородным телом, респираторным аллергозом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, вокальными тиками.
Лабораторная диагностика коклюша основывается на данных бактериологического, молекулярно-генетического и серологического методов исследования. Обнаружение ДНК B. pertussis проводят методом ПЦР, который может быть применен с 1-й по 5-ю неделю заболевания. Серологические исследования проводятся методом ИФА с определением титра антител класса М начиная с конца 2-й — начала 3-й недели болезни, а также антител класса G после 4-й недели болезни.
Лечение больных коклюшем должно быть комплексным. Антибиотики в лечении коклюша имеют ограниченное значение в связи с возможностью получения эффекта при их использовании только в первые 7–10 дней от начала болезни. При этом следует назначать антибиотики, воздействующие на возбудителя болезни, преимущественно макролиды или аминопенициллины. Курс лечения — 5–7 дней. Назначение антибиотиков в спазматическом периоде показано при наличии бронхолегочных осложнений, вызванных вторичной бактериальной флорой, для чего используют препараты широкого спектра действия. Больным показано максимальное пребывание на свежем воздухе.