Дифтерия (МКБ-10: А36.0–А36.8) — острое инфекционное заболевание бактериальной природы, протекающее как токсикоинфекция с многообразием клинических форм, характеризующихся развитием дифтерического воспаления и токсикозом.
Этиология. Возбудитель дифтерии относится к виду Cory-nebacterium diphtheriae (род Corynebacterium). Это грамположительные неподвижные, не образующие спор бактерии. Поверхностный липид (корд-фактор) этих бактерий способствует адгезии и препятствует перевариванию микроба фагоцитами. Нейраминидаза разжижает поверхностную слизь на эпителии, подготавливает его рецепторы для прикрепления токсина. Гиалуронидаза определяет инвазивность микроба.
Коринебактерии дифтерии продуцируют экзотоксин — ведущий фактор патогенности микробов. Синтез токсина детерминируется геном токсигенности, локализующимся в ДНК лизогенного фага (tox-фаг). По способности токсинообразования среди дифтерийных микробов выделяют токсигенные, вызывающие болезнь, и нетоксигенные. По культурально-морфологическим свойствам вид Corynebacterium diphtheriae неоднороден и включает 3 культивара: gravis, mitis, intermedius, — внутри каждого из которых циркулируют нетоксигенные и токсигенные штаммы, продуцирующие идентичный экзотоксин.
Дифтерийные бактерии устойчивы во внешней среде: в дифтерийной пленке, на окружающих предметах они сохраняются до 15 сут, в воде — до 20 сут. Микробы погибают при кипячении в течение 1 мин, под действием дезинфицирующих средств, антибиотиков (макролидов, рифампицинов, бензилпенициллинов).
Эпидемиология. Источник инфекции — больной и носитель токсигенных штаммов коринебактерий дифтерии. Пути передачи — воздушно-капельный, контактно-бытовой и редко — пищевой. Факторы передачи: слизь из носа и глотки, слюна, игрушки, посуда, белье, инфицированные продукты, чаще молочные.
Контагиозность — 15–20%.
Заболеть дифтерией могут дети любого возраста и взрослые, не имеющие антитоксического иммунитета. Эпидемия 1990-х гг. показала высокую восприимчивость детей школьного возраста и особенно взрослых. Типична заболеваемость в осенне-зимние месяцы.
Патогенез. Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки ротоглотки, носа, дыхательных путей (гортань, трахея, бронхи), конъюнктива глаз, реже слизистая оболочка половых органов и кожа. Коринебактерии дифтерии прикрепляются к чувствительным клеткам, размножаются, выделяя при этом экзотоксин, под воздействием его и других факторов патогенности (некротоксина, гемолизина, гиалуронидазы, нейраминидазы) на месте входных ворот происходит коагуляционный некроз клеток и формируется очаг воспаления с пропотеванием экссудата, содержащего фибриноген. Фибриноген под действием тканевой тромбокиназы превращается в фибрин, который вместе со слущенным эпителием образует фибринозную пленку, завершающую формирование местного воспалительного процесса.
Образование токсина и поступление его в кровь происходят параллельно местному процессу в течение всего периода существования местного очага. Дифтерийный токсин лимфотропен, обладая большой молекулярной массой, всасывается в лимфатических капиллярах, проникает в регионарные лимфатические узлы, затем в грудной проток.
Экзотоксин повреждает лимфатическую систему в целом.
В результате фибринозного воспаления в лимфатических узлах нарушается их строение вплоть до полного некроза ткани, развивается отек приносящих лимфатических сосудов, что нарушает лимфоотток и ведет к пропотеванию лимфы в окружающие ткани. Клинически это соответствует отеку подкожной клетчатки шеи.
Гематогенная диссеминация токсина вызывает общую реакцию организма с вовлечением органов центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой и эндокринной систем. В ЦНС развиваются микроциркуляторные расстройства и дегенеративные процессы в ядрах черепных нервов; с 4-й недели развиваются повреждения нервных волокон с формированием вялых дистальных параличей. В раннем периоде (1-я неделя) отмечаются гемодинамические нарушения (отеки, кровоизлияния во внутренние органы), лежащие в основе ИТШ.
Клиническая картина. Инкубационный период — от 2 до 10–12 дней. Клиническая картина дифтерии определяется локализацией инфекционного процесса (формой дифтерии) и его тяжестью, которая соответствует форме.
Наиболее частой формой дифтерии является дифтерия ротоглотки. Различают локализованную (легкую), распространенную (среднетяжелую) и токсическую (тяжелую) формы дифтерии.
Локализованная дифтерия ротоглотки характеризуется острым началом, лихорадкой до 38–39 °С, головной болью, бледностью кожи, умеренным отеком, слабой гиперемией нёбных миндалин и формирующимся на них фибринозным налетом. Различают пленчатую и островчатую дифтерию ротоглотки. При пленчатой дифтерии к концу 1-х или к началу 2-х суток образуется трудно снимающаяся фибринозная пленка серовато-белого цвета — чаще у верхнего или нижнего полюса миндалины, а при островчатой форме — фибринозные налеты в виде островков различной величины и формы на выпуклой поверхности миндалин (вне лакун). Отмечаются увеличение до 1,0–1,5 см тонзиллярных лимфатических узлов и нерезкая болезненность их при пальпации.
Длительность лихорадки при локализованной форме дифтерии не превышает 2–2,5 сут даже при отсутствии специфической терапии. Местный процесс ликвидируется к 6–8-му дню болезни. При своевременном введении сыворотки отторжение налетов может произойти в течение суток, полное исчезновение их, в зависимости от распространенности процесса (одно-, двусторонний), наблюдается в пределах 2–3 дней.
При локализованной дифтерии возможно самопроизвольное выздоровление, которое чаще наступает у привитых детей. Типичными осложнениями при этой форме заболевания являются парез мягкого нёба и легкая форма миокардита.
Распространенная форма дифтерии ротоглотки начинается остро, с повышения температуры до 38–39 °С и более выраженных по сравнению с локализованной дифтерией симптомов токсикоза (головная боль, слабость, снижение аппетита). Появляется боль в горле. При осмотре отмечаются неяркая гиперемия ротоглотки, отек миндалин, дужек и фибринозные налеты, покрывающие не только поверхность миндалин, но и нёбные дужки или язычок, иногда заднюю или боковые стенки глотки (чаще у детей с удаленными миндалинами). Реакция со стороны тонзиллярных лимфатических узлов мало отличается от таковой при локализованной дифтерии.