Остеопороз - системное заболевание скелета, для которого характерны снижение минеральной плотности и ухудшение качества кости, ведущие к повышению риска переломов костей скелета.
Согласно данным Международного Фонда остеопороза, каждая третья женщина и каждый пятый мужчина в возрасте 50 лет и старше переносят остеопоротические переломы. К наиболее типичным для остеопороза относятся переломы грудных и поясничных позвонков, дистального отдела предплечья, ребер, проксимального отдела плечевой кости и проксимального отдела бедренной кости (переломы шейки бедра или межвертельной области).
Как показали эпидемиологические исследования, частота переломов проксимального отдела бедренной кости в популяции России среди мужчин в возрасте 50 лет и старше составляет в среднем 170 на 100 тыс. населения и среди женщин - 280 на 100 тыс. Частота остеопоротических переломов дистального отдела предплечья составляет у мужчин 200 на 100 тыс. и среди женщин - 800 на 100 тыс. Переломы позвонков относятся к самым распространенным типам остеопоротических переломов. В России их частота у мужчин колеблется от 7 до 12%, у женщин - от 7 до 16%.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Остеопороз является полиэтиологическим заболеванием, развитие которого зависит от генетической предрасположенности, образа жизни, физической активности, эндокринологического статуса, наличия сопутствующих заболеваний, приема лекарственных препаратов, старения человека и индивидуальной продолжительности жизни. Набор массы костной ткани происходит в детском и подростковом возрасте, достигая максимума к 20-30 годам. После достижения пика до 35-40 лет костная масса остается практически неизменной, после чего начинает постепенно уменьшаться. У женщин темпы снижения МПК значительно выше, чем у мужчин, что обусловлено дефицитом эстрогенов в период перии постменопаузы. Костная ткань находится в состоянии постоянного изменения. Одновременно происходят два противоположных процесса: костеобразование и костная резорбция, от баланса которых зависит МПК, качество и прочность кости. В условиях дефицита эстрогенов данный баланс смещается в сторону потери костной массы. Однако дефицит эстрогенов не является единственной причиной потери МПК, как считали раньше. Ремоделирование костной ткани зависит от состояния фосфорно-кальциевого обмена, паратиреоидного гормона, витамина D, гормона роста, кальцитонина, тиреоидных гормонов, глюкокортикоидов, старения и ассоциированного с ним секреторного фенотипа и т.д. В целом все эффекты на состояние метаболизма костной ткани реализуются через основные регуляторные системы остеобластогенеза (канонический wnt-сигнальный путь) и остеокластогенеза (лиганд рецептора активатора фактора κВ/RANK/OPG). Изменения экспрессии молекул-регуляторов остеобластогенеза и остеокластогенеза с возрастом и вследствие негативного влияния других факторов приводят к снижению прочности кости, что может проявляться нарушением внутренней микроархитектоники, снижением костной массы, МПК и, как следствие, переломами при минимальной травме.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Первичный остеопороз развивается как самостоятельное заболевание без выявленной другой причины снижения прочности скелета, занимает 95% в структуре остеопороза у женщин в постменопаузе (постменопаузальный остеопороз) и 80% в структуре остеопороза у мужчин старше 50 лет. К первичному остеопорозу также относится идиопатический остеопороз, который развивается у женщин до менопаузы, мужчин до 50 лет и ювенильный остеопороз, который диагностируется у детей (до 18 лет). Идиопатические и ювенильные формы первичного остеопороза крайне редки.
Вторичный остеопороз развивается вследствие различных заболеваний или состояний, а также приема лекарственных средств, то есть имеется конкретная причина, приводящая к остеопорозу. В структуре остеопороза вторичный остеопороз занимает 5% у женщин и 20% у мужчин.
Состояния, заболевания и препараты, способные приводить к развитию вторичного остеопороза
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЗАБОЛЕВАНИЯ
Остеопороз до развития патологического перелома не имеет клинических проявлений. В отличие от остеопороза, патологический перелом в остром периоде часто имеет яркую клиническую картину. Перелом сопряжен с болью, нарушением функции и диагностируется рентгенологически врачом-травматологом, который в зависимости от характера предшествующей травмы может заподозрить остеопороз. Отдельного внимания заслуживают клинические проявления патологических переломов тел позвонков, которые длительно могут оставаться недиагностированными. Компрессионные переломы тел позвонков сопровождаются болью или чувством усталости в спине, снижением роста.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика остеопороза, по сути, заключается в выявлении пациентов, имеющих высокий риск перелома. Назначенное при этом лечение будет направлено на снижение этого риска. В настоящее время существует три ведущих способа определить высокий риск переломов:
• на основании факта уже перенесенного пациентом низкоэнергетического перелома;
• на основании выявления низкой МПК при DXA денситометрии;
• с помощью калькулятора FRAX.
"Золотым стандартом" диагностики остеопороза и прогнозирования риска перелома является МПК, оцененная с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (dual-energy X-rays absorptiometry, DXA). Измерение МПК проводится в области поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (аксиальная DXA). В проксимальном отделе бедра МПК определяется в шейке (Neck) и во всем бедре (Total hip). Другие области интереса, включая область Варда и большой вертел, не должны использоваться для диагностики низкой МПК. Исследование 1/3 предплечья проводится только в случаях, когда аксиальная DXA невозможна (большая масса тела пациента) или неинформативна (протезы тазобедренных суставов, компрессионные переломы тел позвонков или выраженные дегенеративные изменения в позвоночнике), а также при гиперпаратиреозе.
Для диагноза выбирается наименьший показатель из исследуемых. Измеренная таким способом МПК сравнивается с референсной базой данных (пиковая костная масса молодых здоровых женщин) и выражается в виде Ти Z-критериев. Т-критерий представляет собой количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя пика костной массы молодых женщин. Z-критерий - количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя для людей аналогичного возраста. У людей старшего возраста используется Т-критерий, у молодых - Z-критерий.
Интерпретация результатов исследований минеральной плотности костей при проведении DXA денситометрии
МПК позволяет хорошо прогнозировать не только риск переломов у нелеченных пациентов, но также и снижение риска переломов у пациентов, получивших лечение. Каждое снижение МПК на одно стандартное отклонение удваивает риск перелома. Показания для проведения DXA денситометрии приведены в таблице.
Показания для проведения DXA денситометрии
Однако МПК не в состоянии идентифицировать всех пациентов, у которых в будущем произойдет перелом, поскольку нет такого порога МПК или значения Т-критерия, ниже которого риск перелома становится абсолютным либо выше которого риск перелома исчезает. Причина этого заключается в многофакторности остеопороза, а МПК является лишь одним из множества компонентов риска перелома.
Для более точной оценки риска перелома используется калькулятор FRAX®, который, помимо МПК, учитывает и другие факторы. Он представляет собой алгоритм, основанный на компьютерной программе, определяющий у конкретного человека абсолютный риск перелома в течение ближайших 10 лет.
FRAX разработан для каждой страны на основе эпидемиологии переломов и продолжительности жизни, в том числе и для Российской Федерации. Подсчет производится на специальном сайте (https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.Jsp?lang=rs). Его результатом являются две цифры: 10-летняя вероятность основных остеопорозных переломов (проксимального отдела бедренной кости, позвонков, проксимального отдела плечевой кости и дистального отдела предплечья) и - отдельно - 10-летняя вероятность перелома проксимального отдела бедренной кости.
Для FRAX были отобраны те клинические факторы риска, которые показали ассоциацию с повышением риска перелома независимо от МПК:
• возраст;
• пол;
• индекс массы тела;
• предшествующие переломы;
• семейный анамнез перелома проксимального отдела бедра;
• курение;
• прием глюкокортикоидов;
• РА;
• другие причины вторичного остеопороза;
• злоупотребление алкоголем.
Среди них для ревматолога особый интерес представляют системный прием глюкокортикоидов и наличие у пациента РА. Что касается приема глюкокортикоидов, при одной и той же величине МПК пациент, принимающий системные глюкокортикоиды, имеет в два раза больший риск перелома по сравнению с тем, кто их не получает. Прием глюкокортикоидов учитывается во FRAX® в виде дихотомического параметра (да/нет). Учитывается пероральный прием в настоящее время либо в анамнезе продолжительностью более 3 мес в дозе ≥5 мг (в пересчете на преднизолон). Позже авторы FRAX® разработали схему количественного выражения эффекта дозы глюкокортикоидов на величину риска перелома. Поскольку сразу после прекращения приема глюкокортикоидов риск перелома значительно снижается, при подсчете FRAX® не рекомендуется учитывать короткие курсы, проводившиеся ранее.
Коррекция риска переломов по FRAX ® в зависимости от дозы глюкокортикоидов
FRAX® использует только МПК, измеренную при DXA денситометрии в области шейки бедра. FRAX® может определять вероятность перелома и без МПК, однако добавление данных денситометрического исследования к клиническим факторам риска существенно улучшает прогностическую способность метода, поэтому аксиальная денситометрия должна проводиться во всех случаях, когда это возможно.
FRAX® применим только у женщин в постменопаузе и у мужчин в возрасте от 40 до 90 лет, ранее не получавших лечение по поводу остеопороза. Основные ограничения его использования приведены в таблице ниже.
Используется только у нелеченых больных.
• Не может применяться для мониторирования эффективности лечения.
• Не может применяться у женщин в пременопаузе и у мужчин моложе 50 лет.
• Не может применяться у детей.
• Не учитывает детали некоторых клинических факторов риска (количество перенесенных переломов, интенсивность курения, доза, путь введения и продолжительность приема глюкокортикоидов и т.д.).
• Не учитывает другие важные факторы риска (падения, маркеры костного ремоделирования, данные ультразвуковой сонометрии костной ткани, дефицит витамина D и т.д.) |
Внедрение FRAX® не изменяет концепции, согласно которой остеопороз определяется как МПК ниже на 2,5 СО от средних показателей молодых взрослых. Вместе с тем FRAX® позволяет идентифицировать людей с остеопенией, имеющих тем не менее высокий риск перелома. Важно также, что FRAX® позволяет выделить группу пациентов с коморбидными состояниями, увеличивающими риск перелома, которым показано лечение. Немаловажно, что алгоритм оценки 10-летней вероятности переломов позволяет выделить группу пациентов с высоким риском перелома даже без проведения им денситометрии.
Результаты FRAX® используются для принятия решения о начале лечения. Экономические модели, инкорпорирующие FRAX® и построенные для конкретных стран, могут определить уровень, начиная с которого лечение остеопороза с целью снижения риска перелома становится стоимостно-эффективным (так называемый "порог вмешательства").
Порог вмешательства на основании данных FRAX®
При формулировке диагноза остеопороза следует учитывать следующие его характеристики.
• Форма:
- остеопороз первичный (постменопаузальный, сенильный, идиопатический);
- остеопороз вторичный (с указанием возможной причины).
• Наличие или отсутствие переломов костей (их локализация). При указании в анамнезе на переломы костей при минимальной травме диагностируется тяжелая форма заболевания.
• Приводится самый низкий Т-критерий, выявленный при последнем исследовании.
• Цифры оценки 10-летней вероятности переломов до начала лечения.
• Динамика заболевания:
- положительная;
- стабилизация;
- прогрессирование.
Оценка динамики течения остеопороза имеет значение как для принятия решения о дальнейшей терапии, так и для заключений при направлении на экспертизу трудоспособности. Положительная динамика устанавливается при обнаружении прироста МПК более чем 2-3% в год при отсутствии новых переломов. Стабильным можно считать состояние, когда нет новых переломов костей, но не обнаруживается прирост МПК или ее снижение (±2%). Прогрессирование остеопороза (отрицательная динамика) определяется при возникновении двух и более новых переломов за период лечения и/или наличии одного перелома и снижении МПК более чем на 3% за год.
Лабораторная диагностика проводится в основном с целью дифференциальной диагностики с вторичным остеопорозом, а также перед началом патогенетической терапии и включает определение ряда показателей.
• Общий клинический анализ крови. Для исключения других причин хрупкости кости. При первичном остеопорозе без сопутствующих заболеваний не изменен.
• Кальций и фосфор сыворотки крови, общая щелочная фосфатаза. Реже исследуются кальций в суточной моче или отношение концентрации кальция к креатинину в утренней моче. Изменения их концентраций нехарактерны для первичного остеопороза, но возможны гиперкальциурия и небольшая гипокальциемия. При обнаружении гипокальциемии перед началом патогенетической терапии необходима ее коррекция назначением комбинированных препаратов кальция и витамина D. Повышение активности общей щелочной фосфатазы характерно для патологии костной ткани: болезнь Педжета, остеомаляция, гиперпаратиреоз; рахит; заживление переломов; остеосаркомы и метастазы злокачественных опухолей в кости; заболевания печени, нарушения питания (недостаток кальция и фосфатов в пище); прием гепатотоксичных препаратов: метотрексат, антибиотики, сульфаниламиды и др.
• Клиренс креатинина. Снижение клиренса креатинина ниже 65 мл/мин у пациентов старше 65 лет свидетельствует о повышении риска падений. Исследуется перед началом патогенетической терапии остеопороза и в динамике 1 раз в 6-12 мес. Единственным антиостеопорозным препаратом, который может использоваться при снижении клиренса креатинина <30-35 мл/мин, является деносумаб.
• По показаниям для дифференциальной диагностики первичного остеопороза и метаболических заболеваний скелета используются дополнительные лабораторные методы, такие как электрофорез белков крови, печеночные пробы, определение уровня паратиреоидного гормона, тиреотропного гормона, кальцидиола, тестостерона у мужчин и др.
• Иногда для оценки костного обмена могут использоваться маркеры образования (остеокальцин, P1NP) и резорбции костной ткани (β-CrossLaps или С-терминальный телопептид). Их высокие уровни указывают на ускорение костного обмена и могут рассматриваться в качестве факторов риска снижения МПК, однако возможность их использования для диагностики остеопороза и предсказания риска переломов не доказана. Чаще используются в динамике через 3 мес после начала лечения остеопороза для оценки эффективности лечения и приверженности пациента. На фоне лечения антирезорбтивными препаратами должно регистрироваться снижение уровня всех маркеров не менее чем на 25-30%, при приеме костно-анаболической терапии - увеличение.
• Для выявления дефицита витамина D проводится исследование уровня 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови. В таблице приведены рекомендуемые диагностические уровни 25(ОН)D в сыворотке крови и соответствующие способы коррекции.
Рекомендуемые диагностические уровни 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови и соответ ствующие способы коррекции
ЛЕЧЕНИЕ
Основная цель лечения остеопороза - снижение риска переломов. Это достигается с помощью нормализации процесса костного ремоделирования (подавление увеличенной костной резорбции и/или стимуляция костеобразования), что приводит к увеличению или стабилизации МПК и улучшению качества костной ткани. Клинически это проявляется уменьшением болевого синдрома, увеличением двигательной активности, улучшением качества жизни.
Комплексный план лечения включает физическую активность, образовательные программы, профилактику падений, использование корсетов. Важны также правильное питание с достаточным потреблением кальция с пищей и отказ от вредных привычек.
Для профилактики и лечения остеопороза необходимо достаточное потребление кальция с продуктами питания, основным источником которого являются молочные продукты.
Рекомендованные нормы приема кальция с пищей, мг в сутки
| Возраст, лет | Мужчины | Женщины | Беременные | Кормящие |
| 19-50 | 1000 | 1000 | 1300 | 1400 |
| 51-60 | 1000 | 1200 |
| 61 и старше | 1200 | 1200 |
Все препараты, содержащие соли кальция, можно разделить на три группы:
- монопрепараты, содержащие только соль кальция;
- комбинированные препараты, в состав которых входят соли кальция, витамин D или витамин С, а также минеральные элементы (магний, цинк, бор и др.);
- поливитамины с солями кальция, которые, однако, не могут рассматриваться как лекарственные средства для профилактики остеопороза, так как содержание в них кальция низкое.
Наиболее оптимальными для профилактики и лечения остеопороза являются либо монопрепараты кальция, содержащие в 1 таблетке 200-500 мг кальция, либо комбинированные препараты, содержащие не менее 400 мг кальция и 200- 400 МЕ витамина D.
Медикаментозная патогенетическая терапия остеопороза включает препараты:
Медикаментозная патогенетическая терапия остеопороза включает препараты:
• замедляющие костную резорбцию (антирезорбтивная терапия): бисфосфонаты, моноклональное антитело к лиганду рецептора активатора фактора κВ;
• препараты, преимущественно усиливающие костеобразование (костноанаболическая терапия) (терипаратид);
• средства, оказывающие многоплановое действие на костную ткань (активные метаболиты витамина D, препараты кадьция).
Бисфосфонаты являются синтетическими структурными аналогами пирофосфатов. Благодаря сходству со структурными элементами гидроксиапатитов костной ткани они способны адсорбироваться на их поверхности. Во время активной костной резорбции бисфосфонаты поглощаются остеокластами, что приводит к дезорганизации их цитоскелета и функции и ускоряет апоптоз. Используемые в настоящее время бисфосфонаты обладают разным сродством к минеральным компонентам кости, что отражается и в различиях по силе действия, фармакокинетике и стойкости эффекта.
Подавляя остеокласты, бисфосфонаты ингибируют костную резорбцию. При этом снижается также и костеобразование, однако его подавление менее выражено по сравнению с резорбцией. Это приводит к положительному костному балансу и увеличению плотности костной ткани, особенно в трабекулярной костной ткани. Повышение МПК приводит к увеличению прочности кости и снижению риска переломов. Наибольшим антирезорбтивным эффектом обладают азотсодержащие бисфосфонаты (алендроновая кислота, ибандроновая кислота, ризедроновая кислота, золедроновая кислота).
При приеме внутрь в ЖКТ всасывается менее 1% всей дозы бисфосфонатов, поэтому они должны приниматься строго натощак за 30-60 мин до завтрака с полным стаканом воды. Около 50% абсорбированного бисфосфоната связывается с костью, а остальное количество выводится с мочой в неизменном виде. Неабсорбированная часть выделяется через кишечник. Т1/2 бисфосфонатов из костей скелета составляет несколько лет, что обусловливает возможность так называемых лекарственных каникул, поскольку после отмены препарата его действие пролонгируется.
Бисфосфонаты рекомендуются в качестве препаратов первой линии лечения у женщин с постменопаузальным остеопорозом, при остеопорозе у мужчин, а также при глюкокортикоидном остеопорозе.
Алендроновая кислота назначается в дозе 70 мг 1 раз в неделю внутрь, ризедроновая кислота - в дозе 35 мг 1 раз в неделю, ибандроновая кислота - в дозе 150 мг 1 раз в месяц внутрь или в дозе 3 мг внутривенно струйно 1 раз в 3 мес, золедроновая кислота - в дозе 5 мг внутривенно капельно 1 раз в год.
Пероральные бисфосфонаты назначаются непрерывно в течение 5 лет, парентеральные - в течение 3 лет. По окончании этого срока необходимо переоценить риск перелома у пациента и решить вопрос о возможности перерыва в лечении (так называемых лекарственных каникул). Американское общество ASBMR рекомендует продолжить лечение пероральными бисфосфонатами до 10 лет или парентеральными бисфосфонатами до 6 лет у людей с высоким риском переломов: у пациентов более старшего возраста, а также имеющих низкий Т-критерий, высокую вероятность по FRAX®, перенесших типичные для остеопороза переломы или переломы на фоне лечения. Продолжительность лекарственных каникул может составлять 2-3 года. Следует подчеркнуть, что стандартных подходов к решению вопроса об инициации или прекращения лекарственных каникул при лечении бисфосфонатами нет, и в каждом случае врач принимает индивидуальное решение.
Одновременно с бисфосфонатами необходимо обеспечить постоянный прием кальция по 500-1000 мг в сутки (с пищей или дополнительно) и витамина D по 800-2000 МЕ в сутки. При назначении таблетированных бисфосфонатов необходимо обращать внимание на особенности приема препаратов, указанные в инструкции, а при внутривенном введении предупреждать пациента о возможной последозовой реакции в виде гриппоподобного синдрома.
Противопоказания для терапии бисфосфонатами: гиперчувствительность, тяжелая почечная недостаточность, гипокальциемия, беременность, грудное вскармливание, детский возраст. Гипокальциемия и другие нарушения минерального обмена должны быть скорректированы до начала лечения. Прием бисфосфонатов нельзя совмещать по времени с другими медикаментами.
Ограничениями к применению пероральных бисфосфонатов служат заболевания ЖКТ в фазе обострения (дисфагия, эзофагит, гастрит, дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), заболевания пищевода (например, ахалазия или стриктура).
Деносумаб - моноклональное антитело к лиганду рецептора активатора фактора κВ. Он является мощным антирезорбтивным препаратом, блокирующим лиганд рецептора активатора фактора κВ, что приводит к быстрому (уже в первые 3 дня) снижению в сыворотке крови концентрации маркеров костной резорбции, после чего она остается ниже нормы на протяжении 6 мес. Вследствие этого деносумаб вводят 1 раз в 6 мес подкожно. Снижение интенсивности костной резорбции приводит к увеличению костной массы и прочности как кортикальной, так и трабекулярной кости. В целом к концу 36-го месяца лечения повышение МПК в области позвоночника отмечено у 90% больных (в группе плацебо - у 53%). Ежегодный прирост МПК наблюдается при продолжении лечения (есть данные за 10 лет). За 3 года лечения деносумабом отмечается существенное снижение риска развития новых переломов позвонков, перелома проксимального отдела бедренной кости и других невертебральных переломов. Риск переломов остается низким на протяжении всего периода приема деносумаба.
Следует отметить, что деносумаб эффективнее бисфосфонатов снижает риск переломов. В сравнительных исследованиях алендроновой кислоты, ибандроновой и золедроновой кислот он продемонстрировал достоверно более выраженный прирост МПК на фоне терапии. Витамин D и препараты кальция должны назначаться перед лечением деносумабом.
Деносумаб показан для лечения постменопаузального остеопороза, остеопороза у мужчин, а также для лечения потери костной массы у женщин, получающих терапию ингибиторами ароматазы по поводу рака молочной железы, и у мужчин с раком предстательной железы, получающих гормон-депривационную терапию. В отличие от других препаратов, использующихся для лечения остеопороза, деносумаб может использоваться у пациентов с любой стадией почечной недостаточности, включая тех, кто получает диализ. Корректировка дозы при этом не требуется. Терипаратид - рекомбинантный человеческий паратиреоидный гормон. Препарат обладает костно-анаболическим действием. В отличие от непрерывной секреции паратиреоидного гормона, усиливающей костную резорбцию (гиперпаратиреоз), короткая инъекция приводит к стимуляции формирования костной ткани посредством влияния на количество и функцию остеобластов. Ежедневное однократное подкожное введение терипаратида (20 мкг) усиливает костное ремоделирование, стимулирует образование новой костной ткани на трабекулярной и кортикальной (периостальной и/или эндостальной) поверхностях костей с преимущественной стимуляцией активности остеобластов по отношению к активности остеокластов. Это приводит не только к повышению МПК, но и к увеличению объема и улучшению качества костной ткани. В клинических исследованиях доказана эффективность терипаратида в отношении снижения риска переломов.
Терипаратид применяется при постменопаузальном остеопорозе, остеопорозе у мужчин и при глюкокортикоидном остеопорозе. Продолжительность лечения терипаратидом составляет 24 мес, после чего пациенту должна быть назначена антирезорбтивная терапия. В ряде сравнительных исследований было показано, что обратная последовательность, когда сначала проводится лечение антирезорбтивными препаратами, а затем терипаратидом, имеет меньшую эффективность. В последнее время был продемонстрирован быстрый и хороший прирост МПК при проведении комбинированной терапии терипаратидом с деносумабом. Терипаратид также может быть назначен при неэффективности предшествующей антиостеопоротической терапии (новые переломы, возникшие на фоне лечения и/или продолжающееся снижение МПК), при непереносимости других препаратов для лечения остеопороза или при наличии противопоказаний к их назначению.
Стронция ранелат обладает двойным действием на костное ремоделирование: стимулирует костеобразование и подавляет костную резорбцию путем прямого влияния на остеобласты и остеокласты, а также путем модуляции уровня остеопротегерина и лиганда рецептора активатора фактора κB. Есть данные о том, что в механизм действия стронция ранелата вовлекается кальций-чувствительный рецептор, а также активация NFATc1 и подавление канонического и неканонического сигнального пути Wnt. Назначается в виде порошка в саше по 2 г один раз в сутки. Показан прием в сочетании с кальцием и витамином D (перерыв между приемом стронция ранелата и препаратов кальция не менее 2 ч). Препарат рекомендован для лечения постменопаузального остеопороза и остеопороза у мужчин. При обеспечении всех вышеописанных мер Европейское медицинское агентство считает соотношение пользы и риска при применении стронция ранелата положительным, однако ограничило показания к назначению стронция ранелата только тяжелым остеопорозом и высоким риском переломов, а также случаями, когда применение других антиостеопоротических препаратов противопоказано. Согласно официальной позиции регуляторных органов, решение о назначении стронция ранелата может быть принято только у пациентов с тяжелым остеопорозом, когда ни один другой препарат для лечения остеопороза не подходит с учетом всех указанных выше ограничений. Если принято решение о назначении стронция ранелата, необходимо мониторировать риск развития сердечно-сосудистой патологии в течение всего времени лечения и отменять препарат в случае появления симптомов сердечно-сосудистых заболеваний, кожных реакций и вероятности развития тромбоза.
Противопоказаниями служат повышенная чувствительность к компонентам препарата, венозная тромбоэмболия или тромбоэмболия в анамнезе, включая тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии, временная или постоянная иммобилизация (например, при соблюдении строгого постельного режима после операции, при соблюдении строгого постельного режима по иной причине), тяжелая почечная недостаточность. В настоящее время является препаратом второй линии лечения остеопороза.
Активные метаболиты витамина D (альфакальцидол, кальцитриол) - препараты, созданные в первую очередь для пациентов с ХБП, поскольку они не нуждаются в процессе гидроксилирования в почках и в этих условиях могут обеспечить достаточный уровень D-гормона. Вместе с тем показано, что они имеют эффекты, позволяющие их использовать и у более широкого контингента пациентов с костной патологией. Так, было продемонстрировано, что активные метаболиты витамина D повышают МПК в различных участках скелета, в первую очередь в позвонках. Они снижают частоту переломов позвонков и костей периферических отделов скелета, но данные относительно влияния на снижение риска переломов проксимального отдела бедра противоречивы. В метаанализе показано, что активные метаболиты витамина D снижают риск падений у пожилых людей на 21% по сравнению с колекальциферолом, причем даже в условиях нормального уровня 25(ОН)D в сыворотке, когда нативный витамин D не работает. Наибольший эффект от лечения альфакальцидолом в дозе 1 мкг/сут был достигнут у пожилых людей с возрастным снижением скорости клубочковой фильтрации <65 мл/мин: у них отмечено снижение риска падений на 71%.
Альфакальцидол обладает некоторыми преимуществами по сравнению с кальцитриолом в частоте побочных эффектов (реже возникает гиперкальциемия) и продолжительности действия, поскольку для превращения в D-гормон нуждается только в одном гидроксилировании в печени. Альфакальцидол (1α-гидроксивитамин D3) быстро превращается в печени в 1,25-дигидроксивитамин D3, активный метаболит витамина D (кальцитриол), который действует как регулятор обмена кальция и фосфора. Повышает всасывание кальция и фосфора в кишечнике, увеличивает их реабсорбцию в почках, восстанавливает положительный кальциевый баланс при лечении синдрома кальциевой мальабсорбции и снижает концентрацию в крови паратиреоидного гормона. Воздействуя на оба процесса костного ремоделирования (резорбцию и костеобразование), альфакальцидол не только увеличивает минерализацию костной ткани, но и повышает ее упругость за счет стимулирования синтеза белков матрикса кости, костных морфогенетических белков, факторов роста кости, что способствует уменьшению частоты развития переломов. Также продемонстрировано положительное влияние альфакальцидола на мышечную силу, баланс тела и функциональные возможности пациентов.
Альфакальцидол зарегистрирован для лечения первичного (постменопаузального и сенильного) остеопороза в дозе 0,5 мкг/сут у пациентов в возрасте 50-60 лет и в дозе 1 мкг/сут - у больных старше 60 лет. Активные метаболиты витамина D в качестве средства монотерапии включены в европейские клинические рекомендации по ведению больных с глюкокортикоидным остеопорозом. Они также обладают аддитивным эффектом при лечении бисфосфонатами и могут применяться во время так называемых лекарственных каникул бисфосфонатов. Вместе с тем активные метаболиты витамина D не могут использоваться для лечения недостаточности/дефицита витамина D, потому что их метаболизм идет в обход 25(ОН)D и не способствует повышению его концентрации.
Прием препаратов кальция и витамина D является важной составной частью лечения остеопороза. Их неадекватное поступление может снижать эффективность медикаментозной терапии. Вместе с тем в качестве монотерапии при лечении остеопороза комбинированный прием кальция и витамина D не используется. Поскольку пациенты с остеопорозом составляют группу риска дефицита витамина D, у них желательно исследовать уровень 25(ОН)D в крови. Нормой считается уровень выше 30 нг/мл, между 20 и 30 нг/мл - недостаточность, ниже 20 нг/мл - дефицит. Особое внимание следует уделять ликвидации недостаточности/дефицита витамина D у пациентов, получающих мощную антирезорбтивную терапию (внутривенно бисфосфонаты, деносумаб), поскольку в условиях дефицита витамина D эти препараты могут приводить к гипокальциемии. Согласно рекомендациям Российской ассоциации по остеопорозу, у пациентов с установленным дефицитом витамина D необходимо проводить насыщающую терапию эргокальциферолом (витамином D2) или колекальциферолом (витамином D3) (последний предпочтительнее). Общая доза должна составлять 300 000 МЕ внутрь, разделенная по 50 000 МЕ/нед в течение 6-10 нед. При этом доза 50 000 МЕ может быть принята однократно либо распределена равномерно по дням недели. Целевой уровень 25(ОН)D составляет 30 нг/мл. По окончании нагрузки рекомендуется перейти на поддерживающую дозу витамина D (1500-2000 МЕ/сут). Пациентам с ожирением, синдромом мальабсорбции, а также принимающим лекарства, влияющие на метаболизм витамина D, рекомендуются более высокие дозы (6000-10000 МЕ/сут до достижения уровня 30 нг/мл с последующей поддерживающей дозой 3000-6000 МЕ/сут).
Если исследование 25(ОН)D провести невозможно, то перед началом лечения бисфосфонатами внутривенно или деносумабом пациенту рекомендуется провести короткую насыщающую терапию по 5000 МЕ в день в течение 10 дней и только потом вводить антирезорбенты.
Суточная доза элементарного кальция для пациентов с установленным диагнозом остеопороза должна составлять 1000-1200 мг, витамина D - 800-2000 МЕ. При отсутствии гиперкальциемии препараты кальция и витамина D могут назначаться на неопределенно длительный срок, но пациентам с мочекаменной болезнью лечение препаратами кальция и витамина D необходимо проводить с осторожностью. Для уменьшения риска развития побочных эффектов препараты кальция следует принимать после или во время еды, при этом однократно принятая доза не должна превышать 600 мг элементарного кальция. Витамин D назначается с осторожностью пациентам, получающим активные метаболиты витамина D.
Менопаузальная гормональная терапия одобрена для профилактики постменопаузального остеопороза, облегчения вазомоторных симптомов и вульвовагинальной атрофии, ассоциированных с менопаузой. Женщины, у которых не было гистерэктомии, нуждаются в менопаузальной гормональной терапии, содержащей прогестагены для протекции эндометрия. Менопаузальная гормональная терапия рекомендована для профилактики остеопороза у женщин в возрасте до 60 лет с длительностью постменопаузы до 10 лет. Рекомендуется использовать наименьшие эффективные дозы менопаузальной гормональной терапии: по мере увеличения возраста женщины снижать дозу гормонального препарата и проводить ежегодную оценку соотношения польза/риск в каждом конкретном случае. При неэффективности проводимой терапии остеопороза: развитии 2 и более патологических переломов за время лечения; потере МПК на 4% в бедренной кости и 5% в позвонках за два последовательных измерения; изменении маркеров костного обмена на фоне лечения менее чем на 30%, в сочетании с потерей МПК рекомендуется переоценка приверженности пациента к лечению, исключение вторичных причин остеопороза и других метаболических заболеваний скелета и смена терапии остеопороза.
Хирургическое лечение. Всем пациентам с патологическим переломом проксимального отдела бедренной кости рекомендуется госпитализация и хирургическое лечение у травматолога-ортопеда в течение 48 ч с последующей активизацией пациента.
Для оказания полноценной специализированной помощи данной группе пациентов необходимо руководствоваться следующими принципами.
- Все пациенты с переломом проксимального отдела бедренной кости должны быть госпитализированы в специализированное отделение не позднее 4 ч с момента поступления в стационар.
- Все пациенты с переломом шейки бедренной кости должны быть оперированы в течение 48 ч; с чрезвертельным переломом бедренной кости - в течение 72 ч.
- Все пациенты с переломом проксимального отдела бедренной кости должны получать соответствующий уход для профилактики образования пролежней.
- Все пациенты с переломом бедренной кости на фоне остеопороза должны быть осмотрены терапевтом при поступлении.
- Всем пациентам с патологическим переломом бедренной кости должна в последующем быть назначена специфическая терапия остеопороза.
- Всем пациентам с переломом бедренной кости на фоне остеопороза должны быть рекомендованы мероприятия по профилактике падений.
МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ, МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ РЕАБИЛИТАЦИИ
После хирургического лечения перелома рекомендована ранняя активизация пациентов (желательно уже на 1-2-е сутки после операции) и лечение остеопороза или другого заболевания скелета, приведшего к перелому.
При болевом синдроме в спине на фоне клинического компрессионного перелома позвонка, болях, возникающих при осевой нагрузке, и при нарушении статики позвоночника рекомендовано применение ортезов. Ортезы улучшают качество жизни, осанку и предотвращают увеличение угла кифоза.
ПРОФИЛАКТИКА И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ, МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ ПРОФИЛАКТИКИ
С целью своевременного назначения терапии остеопороза и обеспечения длительного наблюдения за пациентами 50 лет и старше с патологическими переломами для снижения риска повторных переломов рекомендуется создавать Службы профилактики повторных переломов.
Профилактика остеопороза включает мероприятия, направленные на максимальный набор пика костной массы у детей и молодых людей, поддержание костной массы и предупреждение падений у здоровых людей старшей возрастной группы и профилактику падений и переломов у лиц с диагностированным переломом в анамнезе и с остеопорозом.
Физические упражнения с осевыми нагрузками (ходьба, бег, танцы, подвижные игры) рекомендованы для оптимального набора пика костной массы в юности и поддержания МПК у здоровых пожилых людей. Умеренные силовые тренировки (пилатес, тай-чи, плавание и т.д.) рекомендуются для укрепления мышечного корсета, улучшения координации у пожилых пациентов с переломом в анамнезе или с диагностированным остеопорозом.