Первичный синдром Шегрена (БШ) - системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, относящееся к ДБСТ, характеризующееся лимфоплазмоклеточной инфильтрацией секретирующих эпителиальных (экзокринных), главным образом слюнных и слезных желез.
КОД ПО МКБ-10
Выделяют вторичный синдром Шегрена (поражение слезных желез с развитием сухого кератоконъюнктивита и слюнных желез по типу паренхиматозного паротита), сопутствующий РА, ДБСТ, заболеваниям печени.
Частота встречаемости вторичного синдрома Шегрена при различных заболеваниях внутренних органов
БШ встречается у 0,59-0,77% населения в целом и у 2,7% людей старше 50 лет. Женщины заболевают в 10-25 раз чаще, чем мужчины. БШ обычно развивается в возрасте 20-60 лет, значительно реже наблюдается у детей.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
Этиопатогенез БШ не выяснен. Большинство исследователей рассматривают развитие БШ как следствие иммунопатологических реакций в ответ на вирусные антигены. Важная роль отводится генетическим факторам. Так, среди пациентов с БШ отмечена высокая частота носителей антигенов гистосовместимости HLA-B8, DRW3, Ia-715, Ia-35, что нехарактерно для больных вторичным синдромом Шегрена. Поврежденные эпителиальные клетки экзокринных желез приобретают способность к экспрессии на своей поверхности HLA-антигенов II класса и могут продуцировать провоспалительные цитокины (ИЛ-1 и ИЛ-6), что приводит к активизации в зоне поражения Ти В-лимфоцитов, которые в свою очередь начинают вырабатывать провоспалительные и регуляторные цитокины. Гиперреактивность В-лимфоцитов развивается в три этапа:
• поликлональная активация, характеризующаяся выработкой большого количества неспецифических аутоантител;
• олигоклональная активация, характеризующаяся уменьшением разнообразия клонов вырабатываемых В-лимфоцитами аутоантител;
• моноклональная активация, характеризующаяся выработкой одного клона Ig, что служит проявлением лимфоцитарной малигнизации.
Большое количество циркулирующих аутоантител ведет к образованию значительного количества ЦИК, которые играют ведущую роль в развитии системных проявлений при БШ.
Основным морфологическим признаком БШ является лимфоплазматическая инфильтрация паренхимы слюнных и слезных желез. Строма желез обычно сохранена, дольковая структура не нарушена, наблюдается пролиферация эпителия протоков, а также их дистрофические изменения. На поздней стадии заболевания выявляются полная атрофия ацинусов и обширные поля фиброзной ткани.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Выделяют хроническую (преимущественно железистую) и подострую (с внежелезистыми проявлениями) формы БШ, а по степени выраженности - минимальную, умеренную и выраженную степень активности заболевания.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Железистые симптомы обусловлены поражением секретирующих эпителиальных желез, характеризующимся главным образом их гипофункцией. Так, поражение слезных желез при БШ проявляется сухим кератоконъюнктивитом, связанным со снижением секреции слезной жидкости. Больные предъявляют жалобы на жжение или ощущение наличия "песка" в глазах. Нередко отмечаются зуд и покраснение век, скопление в углах глаз вязкого белого отделяемого.
Позднее развивается светобоязнь, сужение глазных щелей, снижение остроты зрения. Резкое снижение или полное отсутствие продукции слезной жидкости ведет к развитию точечных инфильтратов, а также к формированию глубокого ксероза роговицы и ее помутнению. Нередко присоединяется вторичный бактериальный конъюнктивит. Грозным осложнением сухого кератоконъюнктивита является изъязвление инфильтратов, ведущее к образованию гнойных язв и перфорации роговицы.
Вторым обязательным и постоянным признаком БШ является поражение слюнных желез с развитием хронического паренхиматозного паротита.
Выделяют "большие" признаки БШ: ксеростомию, увеличение слюнных желез, рецидивы стоматита и "малые" - сухость красной каймы губ, "заеды", стоматит, увеличение регионарных лимфатических узлов, множественный, преимущественно пришеечный кариес. Примерно у половины больных отмечается рецидивирующее течение паротита. У трети больных наблюдается постепенное увеличение околоушных желез, приводящее к характерному изменению овала лица, описываемому в литературе как "мордочка хомяка" или "мордочка бурундука".
Околоушные железы при пальпации безболезненны или малоболезненны. Увеличение подчелюстных, подъязычных и нёбных слюнных желез встречается редко.
В начальной стадии болезни сухость во рту появляется только при физической нагрузке и волнении, а в дальнейшем сухость во рту становится постоянной, сопровождается потребностью запивать пищу, желанием смочить рот во время разговора. Слизистая оболочка полости рта становится ярко-розовой, легко травмируется, может присоединяться вторичная инфекция, в том числе грибковая и вирусная. Поздняя стадия болезни характеризуется резкой сухостью полости рта, невозможностью говорить, проглатывать пищу, не запивая ее жидкостью. Губы у таких больных сухие, в трещинах, на слизистой оболочке полости рта появляются ороговения, язык становится складчатым, сосочки его атрофичны, свободная слюна в полости рта не определяется. Наблюдается частичная или полная адентия.
Сухость и шелушение (ксеродермия) кожи наблюдаются у половины больных БШ. Кожа может быть слегка воспалена и лихенизирована, нередко частично или полностью прекращается потоотделение, возможны склероподобные изменения и нарушения пигментации. Волосы у больных БШ часто бывают сухими, ломкими, иногда возникает диффузная аллопеция. Характерным проявлением БШ является эритема в области носа и щек, телеангиоэктазии. Отмечается склонность к развитию фотодерматоза. Возможно появление рецидивирующей геморрагической пурпуры. При БШ могут возникать изменения типа хронического артериита, иногда с развитием гангрены кожи на конечностях.
Поражения ЖКТ при БШ наблюдаются часто и имеют свои особенности. Развиваются атрофические изменения со стороны слизистых оболочек пищевода (дисфагия в виде невозможности употребления сухой пищи), желудка (атрофический гастрит). Прослеживается прямая зависимость между степенью ксеростомии и угнетением секреторной функции слизистой оболочки пищевода и желудка. Патология желчных путей и печени сходны с таковыми при хроническом холецистите и хроническом гепатите. Вовлечение в процесс поджелудочной железы (панкреатит) проявляется болевым и диспепсическим синдромами. Клинические признаки поражения кишечника (энтерита и колита) выражены обычно неярко, но выявляются у большинства больных БШ при инструментальном обследовании. У 25-30% больных к экзокринопатии присоединяются симптомы поражения других органов и систем. Внежелезистые проявления БШ очень разнообразны и носят системный характер. Артралгии, небольшая скованность по утрам, рецидивирующий неэрозивный (то есть без костной деструкции на рентгенограммах) артрит мелких, реже крупных суставов и болевые сгибательные контрактуры встречаются примерно у 2/3 больных. Признаки полимиозита (миалгии, умеренная мышечная слабость, незначительное повышение уровня КФК в крови) наблюдаются у 5-10% больных. Исключительно редко развивается тяжелый миозит. Поражение верхних дыхательных путей проявляется сухостью слизистой оболочки носа с образованием корочек, что может приводить к развитию отита, а в поздней стадии заболевания, когда возникают атрофические изменения, могут появляться рецидивирующие носовые кровотечения. При распространении процесса на гортань и голосовые связки возникает осиплость голоса, нарушение глотания.
Нижние дыхательные пути (трахея, бронхи и легкие) также вовлекаются в патологический процесс. Больных беспокоит сухость в горле, дискомфорт при дыхании от ощущения инородного тела в гортани до изнуряющего сухого кашля, сопровождающегося рвотой (ксеротрахея). Иногда появляется затруднение дыхания на выдохе (ксеробронхит с бронхоспазмом). Распространение изменений на интерстициальную оболочку легких ведет к возникновению симптомов пневмонита по типу интерстициального фиброза (одышка на вдохе, крепитации в нижних отделах легких при аускультации, усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента). В связи со снижением выработки бронхиального секрета пораженной слизистой оболочки при БШ возможно развитие бактериальных заболеваний легких (пневмония), обусловленных снижением бактерицидных свойств бронхиального секрета. Сравнительно редко при БШ наблюдаются рецидивирующие сухие и выпотные плевриты.
Поражение апокринных желез наружных половых органов наблюдается примерно у 1/3 больных БШ. Слизистая оболочка влагалища гиперемирована, сухая, атрофичная, нередко больных беспокоят жгучие боли и зуд.
У большинства больных БШ отмечается регионарная лимфаденопатия (увеличение подчелюстных, шейных, затылочных, надключичных лимфатических узлов), а у 1/3 больных лимфаденопатия носит генерализованный характер. В последнем случае нередко выявляются гепатои спленомегалия. Частота появления этих симптомов возрастает при наличии васкулита и развитии злокачественной лимфопролиферации (псевдолимфом, неходжкинских лимфом и макроглобулинемии Вальденстрема).
У 20-30% больных отмечаются различные поражения почек, чаще - канальцевого аппарата (за счет лимфоплазмоцитарной инфильтрации эпителия канальцев почек): канальцевый ацидоз, генерализованная аминоацидурия и фосфатурия. Исходом этого состояния может быть ХБП. Значительно реже наблюдается диффузный гломерулонефрит мембранозно-пролиферативного или мембранозного типа иммунокомплексного характера. Тяжелые формы гломерулонефрита с нефротическим синдромом и развитием почечной недостаточности наблюдаются у больных БШ с криоглобулинемией.
У 1/3 больных БШ наблюдается СР, чаще "стертые" его формы. Капилляриты, сетчатое ливедо, различные виды пурпуры, рецидивирующая гипергаммаглобулинемическая и криоглобулинемическая пурпуры наблюдаются примерно у 1/4 больных. Мелкоточечные геморрагические высыпания чаще появляются на коже голеней, однако со временем распространяются выше и могут обнаруживаться на коже бедер, ягодиц и живота. Высыпания сопровождаются зудом, болезненным жжением и повышением температуры кожи в пораженной области. У больных с длительно рецидивирующей гипергаммаглобулинемической пурпурой обычно развивается гиперпигментация кожи вследствие отложения гемосидерина. В биоптатах кожи таких больных выявляется картина продуктивного васкулита. Тяжелые формы васкулита с развитием множественных язвенно-некротических изменений кожи конечностей, туловища и лица, образованием длительно незаживающих язв и возникновением гангрены отмечаются у больных с рецидивирующей криоглобулинемической пурпурой. Для нее характерно появление высыпаний по типу пузырьков и пустул с геморрагическим содержимым. Для больных БШ с продуктивным васкулитом характерно наличие в крови высокого уровня γ-глобулина, ЦИК, РФ, иммунологическим маркером продуктивно-деструктивного васкулита является криоглобулинемия, обнаруживаемая у 95% больных.
У трети больных БШ наблюдаются клинические признаки периферической полинейропатии с нарушением чувствительности по типу "носков" и "перчаток", парестезии, реже - полиневриты и мононевриты, невриты лицевого и тройничного нервов. Значительно реже развиваются миелополирадикулоневриты и цереброваскулиты.
Аутоиммунный тиреоидит выявляется у 10-15% больных БШ, хотя антитела к тиреоглобулину, микросомальной фракции щитовидной железы и к тиреопероксидазе выявляются у половины больных с данным заболеванием.
У трети больных наблюдаются аллергические реакции, чаще - на антибиотики, сульфаниламиды, прокаин (Новокаин♠), препараты группы В, а также на химические средства (стиральные порошки и др.) и пищевые продукты.
Следует отметить, что у пациентов с БШ нередко развивается онкопатология, в первую очередь злокачественные неходжкинские лимфомы. Возможно, что основой для возникновения злокачественной неходжкинской лимфомы служит исходная повышенная пролиферативная активность В-клеток, в процессе развития которой возникает большая вероятность появления мутаций. Опухоли, развивающиеся в слюнных железах, ЖКТ или легких, диагностируются как В-клеточные МALT-лимфомы или лимфомы маргинальной зоны (в лимфатических узлах).
ДИАГНОСТИКА
Наиболее информативными лабораторными показателями при БШ являются высокая СОЭ, лейкопения, гипергаммаглобулинемия (70-80%), наличие АНА и РФ (90-100%), а также антител к растворимым ядерным антигенам SS-A/Roи SS-B/La. Антитела к антигенам Ro/SS-A и La/SS-B выявляются у 70% больных синдромом Шегрена (как первичным, так и вторичным). У трети больных обнаруживаются криоглобулины, то есть Ig-сыворотки, которые обратимо преципитируют при температуре ниже 37 °С. СК обычно проявляется ГВ кожи. При этом чаще всего поражаются участки тела, подверженные действию холода.
Критериями диагноза являются сухой кератоконъюнктивит в сочетании с паренхиматозным паротитом и лабораторными признаками.
Сухой кератоконъюнктивит. Проводится тест Ширмера. При БШ наблдается снижение слезоотделения менее 5 мм за 5 мин. Тест позволяет оценить количество слез, выделяемых за 5 мин после раздражения глаза полоской промокательной бумаги, заложенной за нижнее веко. Показателем служит длина полоски, смоченная слезами (норма - 15 мм у молодых, 10 мм у пожилых). При более низких результатах секреция слез может быть стимулирована вдыханием 10% раствора аммония хлорида.
Важным диагностическими критерием является тест с использованием 1% раствора бенгальского розового красителя (метод Ван Бистерфледа). При синдроме Шегрена бенгальский розовый окрашивает участки глаза между веками в виде красных треугольников, основания которых направлены к лимбу. Паренхиматозный паротит. Проводится сиалография: обнаружение полостей диаметром не менее 1 мм. Характерно снижение секреторной активности слюнной железы при стимуляции аскорбиновой кислотой или другими стимуляторами (менее 2,5 мл за 5 мин). При биопсии слюнных желез нижней губы обнаруживается лимфоплазмоклеточная инфильтрация.
Лабораторные признаки: положительный РФ или АНФ; обнаружение антиядерных антител.
Диагноз определенной БШ может быть поставлен при наличии первых двух критериев и исключении у пациентов ДБСТ, РА и аутоиммунных заболеваний печени. Диагноз вероятной БШ может быть поставлен при наличии 3-го критерия и одного из двух первых критериев. Следует отметить, что если у больного с вероятной БШ в период динамического наблюдения (более 1 года) не будут выявлены одновременно первые два критерия, то у таких больных в дальнейшем, скорее всего, станет очевидной картина синдрома Шегрена, чаще в сочетании с СКВ или РА.
Диагностические критерии болезни Шегрена ( Sjogrens International Collaborative Clinical Aliances / Американская коллегия ревматологов, 2012
| Симптомы | Критерии |
| Поражение слезных желез | Сухой кератоконъюнктивит, подтвержденный объективными офтальмологическими тестами (положительный тест с бенгальским розовым). Не менее3 в соответствии с системой счетаВан Бистерфледа, шкала0-9 |
| Поражение слюнных желез | Гистологические признаки: очаговая лимфоплазмоклеточная инфильтрация вокруг протоков слюнных желез или диффузная инфильтрация, не менее одного фокуса (более 50 мононуклеарных клеток) на 4 мм2 ткани железы |
| Выявление аутоантител | АНФв титре �1: 320 в сочетании с высокими титрами РФ либо анти-SS-A/Ro и/или SS-B/La антител |
Дифференциальный диагноз при БШ проводят с РА, СКВ, аутоиммунными заболеваниями печени. У больных БШ не наблюдаются стойкие артриты, деформации и признаки эрозивного поражения суставов в отличие от пациентов с РА. Артрит при БШ обычно исчезает на 2-3-й день после назначения небольших доз глюкокортикоидов. Для СКВ характерны эритематозные высыпания на лице в виде "бабочки", эндокардит, экссудативный серозит, поражение почек, наличие в крови антител к двуспиральной ДНК и др. В отличие от БШ при хроническом активном гепатите и циррозе печени нарушения функциональных проб печени являются постоянным признаком, в крови обнаруживаются маркеры вирусов гепатита, в биоптате печени выявляются выраженные воспалительные и фиброзные изменения.
Синдром Микулича имеет сходство с синдромом Шегрена в связи с часто развивающейся ксеростомией, а также постепенным симметричным болезненным припуханием слюнных, а иногда и слезных желез, причем чаще поражается одна пара желез. В патологический процесс могут вовлекаться мелкие слизистые железы полости рта, особенно передние железы языка. Поздним проявлением синдрома является атрофия слюнных желез и сухость слизистой оболочки ротовой полости (ксеростомия). В результате недостаточной продукции слюны отмечается склонность к множественному кариесу. Течение синдрома Шегрена хроническое, прогрессирующее, с периодическими обострениями и ремиссиями. В биоптатах слюнных и слезных желез при болезни Микулича обнаруживаются диффузные лимфоидные инфильтраты, которые сдавливают протоки, но при этом не разрушают базальные мембраны ацинусов и стенок протоков. В настоящее время самостоятельность этого синдрома представляется спорной. Полагают, что синдром Микулича является признаком саркоидоза, ретикулеза и др.
Встречаемость проявлений БШ при различных заболеваниях представлена в таблице.
Встречаемость основных проявлений синдрома Шегрена при различных заболеваниях
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение БШ проводится в зависимости от наличия железистых и внежелезистых проявлений и иммуновоспалительной активности заболевания.
Нефармакологические методы лечения сухого синдрома.
• Избегать ситуаций, усиливающих сухость слизистых оболочек: сухой или кондиционированный воздух, сигаретный дым, сильный ветер, длительная зрительная (особенно компьютерная), речевая или психоэмоциональная нагрузка.
• Ограничить применение препаратов, усугубляющих сухость (диуретики, трициклические антидепрессанты, β-адреноблокаторы, антигистаминные средства.
• Частое употребление небольших количеств воды или не содержащей сахара жидкости облегчает симптомы сухости рта. Полезна вкусовая и механическая стимуляция саливации с использованием жевательной резинки и леденцов без сахара.
• Использование зубной пасты и ополаскивателей с фторидами, тщательный уход за зубными протезами, регулярное посещение стоматолога обязательно с профилактической целью относительно прогрессирующего кариеса и периодонтита.
• Контактные линзы могут служить дополнительной защитой эпителия роговицы, однако их ношение должно сопровождаться адекватным увлажнением.
• Применение точечной окклюзии входных отверстий носослезного канала: временной (силиконовые или коллагеновые пробки) или чаще перманентной (прижигание или хирургическое вмешательство).
Для лечения железистых проявлений используют локальную терапию сухого синдрома (увлажняющие заместители, иммуномодулирующие препараты), стимуляторы эндогенной секреции слюнных и слезных желез. Для замещения объема слезы пациентам следует не менее 3-4 раз в день использовать препараты искусственной слезы, содержащие 0,1-0,4% гиалуронат натрия, 0,5-1% гидроксипропилметилцеллюлозу, 0,5-1% карбоксиметилцеллюлозу, 0,1-3% декстран 70. При необходимости интервал между закапыванием искусственных слез может быть сокращен до 1 ч. Широко используются другие гидрофильные полимеры: поливиниловый спирт - ligufilm, поливинилпирролидон. Карбомер (Офтагель♠) представляет собой глазной гель, содержащий карбомер 974P, который повышает вязкость слезы. Он образует увлажняющую защитную пленку на поверхности роговицы и таким образом снижает проявление синдрома "сухого глаза". Обычно препарат хорошо переносится больными, хотя может вызывать НПР, такие как раздражение глаза, ощущение легкого покалывания и преходящее нарушение остроты зрения. Эти эффекты, как правило, возникают сразу после инстилляции и быстро проходят. В эту группу входит также гель, содержащий полиакриловую кислоту - Видисик♠. Гель заменяет водную фазу слезной жидкости и имитирует слизистый слой, заменяет отсутствующую слезную жидкость и представляет собой резервуар жидкости, который увлажняет конъюнктиву и роговицу. Офтальмологическая эмульсия циклоспорина (Рестасис♠) также рекомендуется для лечения сухого кератоконъюнктивита. Считается оптимальным назначение 0,05% глазных капель два раза в день в течение 6-12 мес. Локальное применение НПВП (0,1% индометацин, 0,1% диклофенак) уменьшает дискомфортные ощущения в глазах, однако может провоцировать повреждения роговицы.
При обострении сухого кератоконъюнктивита возможно локальное применение глюкокортикоидов короткими курсами (до двух недель). Потенциальные НПР, повышение внутриглазного давления, развитие катаракты ограничивают длительность их применения. Для локального применения назначают лотепреднол (Лотемакс /Lotemax) и римексолон (Вексол /Vexol), не обладающие значительными НПР.
С целью сохранения остаточной слезной секреции применяются различные способы блокирования слезных путей: прижигание, введение желатина или клейких тканей (N-бутилцианокрил) непосредственно в слезные канальцы, а также силиконовые пробки ( punctum plug ) для перманентной тампонады слезной точки и создания физиологического блока. Нередко с целью защиты роговицы применяются лечебные мягкие контактные линзы.
Профилактика вторичной инфекции проводится с помощью растворов нитрофурала (Фурацилина♠) (1:5000), 0,25% хлорамфеникола (Левомицетина♠), ципрофлоксацина и др. Уменьшению вязкости прекорнеального слоя способствует применение трипсина, химотрипсина (2 мг на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида) и Лекозима . Для нормализации трофики слезных желез используют периорбитальные новокаиновые блокады.
Использование препаратов-заменителей слюны на основе муцина и карбоксиметилцеллюлозы восполняет ее смазывающие и увлажняющие функции, особенно во время ночного сна (Oral balance гель, Biotene ополаскиватель, Salivart, Xialine). Учитывая высокую частоту развития кандидозной инфекции при наличии сухого синдрома, показано локальное и системное противогрибковое лечение (нистатин, клотримазол, флуконазол).
Для стимуляции остаточной секреции слюнных и слезных желез системно применяются агонисты М1 и М3 мускариновых рецепторов: пилокарпин 5 мг 4 раза в день или цевимелин 30 мг 3 раза в день. Пероральный прием ребамипида (Мукогена ) по 100 мг 3 раза в день уменьшает симптомы сухости слизистой полости рта. При сухости трахеи и бронхов рекомендуется длительный прием бромгексина (8-16 мг 3 раза в сутки в течение 2-3 мес).
БШ практически всегда протекает с поражением ЖКТ, поэтому пища должна быть механически и химически щадящей, физиологически полноценной (суточное содержание белка - не менее 100 г, жира - не менее 90 г, углеводов - 400 г, достаточное количество витаминов). При наличии симптомов хронического гастрита с секреторной недостаточностью в течение длительного времени проводят заместительную терапию (соляная кислота, натуральный желудочный сок, Пепсидил ). Недостаточность панкреатической секреции требует приема ферментов: панкреатина (Панзинорма 10 000♠, Креона 10000♠), гемицеллюлазы+желчи компонентов+панкреатина (Фестала♠) курсами по 2-3 мес или постоянно. Проводится также лечение Солкосерилом♠ (по 2 мл внутримышечно 2 раза в день в течение 15-30 дней).
Для лечения системных внежелезистых проявлений БШ используются глюкокортикоиды, алкилирующие цитостатические (хлорамбуцил, циклофосфамид), биологические (ритуксимаб) препараты. Больным с рецидивирующими сиалоденитами и минимальными системными проявлениями, такими как суставной синдром, назначают глюкокортикоиды в малых дозах (преднизолон 5 мг в день или через день) либо НПВП. При значительном увеличении больших слюнных желез (после исключения лимфомы), диффузной инфильтрации малых слюнных желез, отсутствии тяжелых системных проявлений, умеренных и значительных сдвигах показателей лабораторной активности необходимо назначение малых доз глюкокортикоидов в сочетании с хлорамбуцилом 2-4 мг в сутки в течение года, затем 6-14 мг в неделю в течение нескольких лет.
Возможно применение комплексной терапии, включающей малые дозы глюкокортикоидов и циклофосфамид в дозе 200 мг в неделю в течение 3 мес с последующим переходом на 400 мг в месяц при развитии рецидивирующей криоглобулинемической пурпуры, смешанной моноклональной криоглобулинемии или сенсорно-моторной полинейропатии. При системных проявлениях БШ (криоглобулинемическом нефрите, язвенно-некротическом васкулите, сенсорно-моторной нейропатии, аксонально-демиелинизирующем и демиелинизирующего типа полиневрите, энцефаломиелополирадикулоневрите, миозите, аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении требуется назначение высоких доз преднизолона (20-60 мг в сутки) и цитостатических средств (хлорамбуцил 6-10 мг в сутки, циклофосфамид 0,8-3,0 г/месяц) в сочетании с плазмаферезом. ВВИГ применяется в лечении пациентов с БШ и аутоиммунной тромбоцитопенией, гемолитической анемией, а также у отдельных больных с выраженной сенсорной нейропатией при резистентности к традиционной терапии.
Показаниями к проведению пульс-терапии (1000 мг метилпреднизолона внутривенно ежедневно в течение трех дней подряд и однократное внутривенное введение 1000 мг циклофосфамида) являются острый криоглобулинемический гломерулонефрит, гломерулонефрит с быстро прогрессирующей почечной недостаточностью, язвенно-некротический васкулит, аутоиммунная панцитопения, интерстициальный пневмонит, мононеврит, полиневрит, энцефаломиелополирадикулоневрит, поперечный и восходящий миелит и цереброваскулит. В последующем назначаются умеренные дозы преднизолона (30-40 мг в день) и цитостатики (хлорамбуцил 4-6 мг в сутки или циклофосфамид 200 мг внутримышечно 1-2 раза в неделю). Экстракорпоральные методы лечения (гемосорбция, криоадсорбция, плазмаферез, двойная фильтрация плазмы) в комбинации с пульс-терапией наиболее эффективны при лечении больных БШ с язвенно-некротическим васкулитом, гломерулонефритом, полиневритом, миелополирадикулоневритом, цереброваскулитом, обусловленными криоглобулинемией.
Применение анти-В-клеточной терапии ритуксимабом позволяет контролировать системные внежелезистые проявления БШ и уменьшать функциональную железистую недостаточность. Ритуксимаб назначается больным БШ с тяжелыми системными проявлениями (криоглобулинемический васкулит, гломерулонефрит, энцефаломиелополирадикулоневрит, интерстициальный пневмонит, аутоиммунная панцитопения), а также в случаях резистентности или недостаточной эффективности традиционного лечения глюкокортикоидами и цитостатическими препаратами.
Вторичная профилактика направлена на предупреждение обострения, прогрессирования заболевания и своевременное выявление развивающихся злокачественных лимфом. Некоторые больные нуждаются в ограничении нагрузки на органы зрения, голосовые связки и исключении аллергизирующих факторов. С большой осторожностью должны применяться электропроцедуры.
ПРОГНОЗ
Прогноз благоприятный. При своевременно начатом лечении удается замедлить прогрессирование заболевания, восстановить трудоспособность больных. При позднем начале лечения обычно быстро развиваются тяжелые офтальмологические, стоматологические, а также системные проявления заболевания, ведущие к инвалидизации больного. Основными причинами летальности при данном заболевании являются генерализованный васкулит (37,7%), злокачественные неходжкинские лимфомы (34,5%), неоплазии (преимущественно рак желудка, 16,4%) и аутоиммунные панцитопении (6,6%).