СВ - группа иммуновоспалительных заболеваний, в основе патогенеза которых лежит иммуноопосредованное воспаление стенок кровеносных сосудов с развитием ишемических изменений в органах и тканях, кровоснабжаемых соответствующими сосудами.
Согласительная конференция в Chapel Hill в 2012 г. утвердила современную классификацию СВ, основанную на калибре пораженных сосудов и учитывающую основные патогенетические механизмы их повреждения.
Номенклатура системных васкулитов (С hapel Hill Consensus , 2012 г.)
7.1. Нодозный полиартериит
Нодозный (узелковый) полиартериит - СВ с преимущественным поражением артерий среднего калибра, клинически проявляющийся быстро прогрессирующим воспалительным ишемическим поражением мягких тканей и внутренних органов. Большинство случаев нодозного полиартериита (до 80%) связаны с инфицированием вирусом гепатита В, значительно реже - с другими инфекционными агентами: HCV, ВИЧ типа 1, парвовирусом В19, Yersinia enterocolitica и др. Возможно развитие паранеопластического нодозного полиартериита (например, при волосатоклеточном лейкозе).
КОД ПО МКБ-10
• М30.0 Узелковый полиартериит.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификационные критерии представлены в таблице. При наличии трех и более критериев васкулит можно классифицировать как нодозный полиартериит.
Классификационные критерии диагноза нодозного полиартериита ( R . W . Lightfoot и соавт., 1990)
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Болезнь развивается остро или подостро; первично хронические варианты течения не характерны. Обычно нодозный полиартериит развивается не позднее 6 мес после инфицирования вирусом гепатита B. В дебюте заболевания жалобы обычно имеют неспецифический характер и включают лихорадку, астению, артралгии, миалгии, быструю потерю массы тела (до 30 кг за 1-2 мес) вплоть до тяжелой кахексии. Поражение кожи и подкожной клетчатки с формированием болезненных узелков (вследствие аневризм подкожных артерий) специфично, однако отмечается лишь у 5% больных. Узелки чаще располагаются в области икроножных мышц, реже - в области мышц предплечий. Поражение периферической нервной системы (множественный асимметричный неврит с преобладанием моторных нарушений) возникает у большинства пациентов (75-80%). Поражение почек (преимущественно сосудов среднего калибра) отмечается у 90- 95% больных. Часто развивается АГ, нередко злокачественная, осложняющаяся кровоизлияниями в сетчатку глаза и развитием слепоты, а также эпизодами острой левожелудочковой недостаточности с сердечной астмой и отеком легких. Весьма характерно прогрессирующее снижение скорости клубочковой фильтрации и развитие ХБП. Поражение ЖКТ (50-60% пациентов) манифестирует болями в животе на фоне энтерита или колита, развивающихся в результате ишемии сосудистого генеза. Возможны перфорации кишечной стенки, желудочно-кишечные кровотечения, панкреатит и другие осложнения, требующие хирургического вмешательства. Поражение сердца (до 70% больных) связано со злокачественной АГ и/или коронариитом. Возможно развитие нестабильной стенокардии, острого коронарного синдрома, вплоть до инфаркта миокарда.
ДИАГНОСТИКА
Важным диагностическим критерием нодозного полиартериита являются маркеры гепатита В. При иммунологическом исследовании крови выявляют повышение уровня СРБ, иногда повышенный титр РФ, криоглобулинемию. АНЦА определяются крайне редко. Нарастание концентрации креатинина и снижение скорости клубочковой фильтрации свидетельствуют о прогрессирующем поражении почек.
К патогномоничным признакам нодозного полиартериита относятся аневризмы артерий среднего калибра, которые в первую очередь выявляются при контрастной ангиографии в бассейне висцеральных ветвей брюшной аорты, а также отсутствие контрастирования дистальных сегментов внутриорганных артерий и артериол (симптом "обгоревшего дерева"). Ангиографическое исследование противопоказано при прогрессировании почечной недостаточности.
При морфологическом исследовании определяется интрамуральная и периваскулярная лимфогистиоцитарная инфильтрация артерий мышечного типа и артериол, иногда с примесью гранулоцитов; характерный признак - фибриноидный некроз стенки сосуда.
ЛЕЧЕНИЕ
Индукционная терапия (индукция ремиссии) нодозного полиартериита проводится циклофосфамидом в дозе 1-2 мг/кг в сутки внутрь или в виде пульс-терапии (15 мг/кг) с интервалами в 4-6 нед. После достижения клинического и лабораторного улучшения дозу препарата уменьшают по 5 мг в 2 нед до поддерживающей (0,15-0,2 мг/кг в сутки). Такая терапия проводится от 1 года до 3-5 лет. Дозу циклофосфамида постепенно снижают до поддерживающей. Возможно назначение азатиоприна в дозе 1-3 мг/кг в сутки, поддерживающая доза - 50-100 мг в сутки.
При тяжелом течении нодозного полиартериита показана пульс-терапия циклофосфамидом (1 первый день 1000 мг) и метилпреднизолоном (по 1000 мг в 1, 2 и 3-й дни) Перед пульс-терапией проводятся 4-5 сеансов плазмафереза с удалением 60 мл/кг плазмы и замещением равным объемом 4,5-5% альбумина человека. После пульс-терапии показано назначение преднизолона внутрь 1 мг/кг в сутки (не более 80 мг) однократно утром до достижения эффекта, как правило, не менее месяца. После достижения эффекта постепенно снижают дозу преднизолона (по 1,25 мг) на 25% в месяц до 20 мг в сутки, затем на 10% каждые 2 нед до 10 мг в сутки. Затем возможно снижение дозы преднизолона на 1,25 мг каждые 4 нед, или: циклофосфамид внутрь 4 мг/кг в сутки в 2-3 приема в течение 3 суток, затем внутрь 2 мг/кг в сутки (не более 200 мг в сутки) в 2-3 приема 7 сут, с последующим постепенным снижением дозы на 25-50 мг в месяц в течение 2-3 мес. При повышении сывороточного креатинина (>300 ммоль/л) или в пожилом возрасте пациента дозу циклофосфамида снижают на 25-50% + преднизолон внутрь 1-2 мг/кг в сутки (не более 80 мг) однократно утром до достижения эффекта, как правило, не менее месяца, с последующим постепенным снижением дозы.
Дополнительно возможно назначение иммуноглобулина человека нормального для внутривенного введения (ВВИГ) 0,4-2 г/кг 1 раз в сутки, 3-5 суток. Возможно проведение повторных курсов 1 раз в месяц на протяжении 6 мес.
При ограниченном поражении сосудов, отсутствии признаков прогрессирования показана терапия преднизолоном внутрь 1-2 мг/кг в сутки в 2-3 приема (после еды) в течение 7-10 суток, затем (при положительной динамике клинических и лабораторных показателей) внутрь 1-2 мг/кг в сутки (не более 80 мг) однократно утром до достижения эффекта, как правило, не менее месяца, с последующим постепенным снижением дозы преднизолона. В процессе снижения дозы преднизолона внимательно наблюдают за динамикой клинических симптомов и контролируют СОЭ каждый месяц в течение первых 2-3 мес, затем каждые 2-3 мес в течение 12-18 мес.
В случае обострения нодозного полиартериита на фоне снижения дозы глюкокортикоидов назначается циклофосфамид внутрь 1-2 мг/кг в сутки (не более 200 мг в сутки) в течение 10-14 сут, скорость последующего снижения дозы определяется клинической картиной и данными лабораторных анализов.
Поддерживающая терапия включает применение преднизолона 5-10 мг однократно утром и азатиоприна 2 мг/кг в сутки с возможным снижением дозы до 1,5 мг/кг в сутки через год с длительностью поддерживающей терапии не менее 24 мес. Плазмаферез применяется в составе комбинированной терапии при быстропрогрессирующем гломерулонефрите и тяжелом васкулите.
Симптоматическая терапия. При повышении АД используются антигипертензивные средства разных групп. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II могут ухудшать функцию стенозированной почки и способствовать развитию почечной недостаточности. Лечение этими препаратами требует тщательного мониторинга функции почек и проведения повторной ультразвуковой допплерографии для оценки скорости кровотока в кортикальном слое. При развитии почечной недостаточности показана трансплантация почек.