Глава 1. Методы диагностики ревматических заболеваний

Важное место в диагностике РЗ занимает клиническое исследование. Исследование опорно-двигательного аппарата основывается на общих принципах клинического исследования и включает изучение жалоб больного, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, объективное исследование опорно-двигательного аппарата, объективное изучение общего состояния организма, а также использование дополнительных методов исследования: рентгенологических, лабораторных и инструментальных методов.

Одной из наиболее частых жалоб у больных РЗ является боль в суставах - артралгия. Эту жалобу предъявляют практически все больные с заболеваниями суставов и половина больных диффузными болезнями соединительной ткани (ДБСТ). Интенсивность боли можно оценить по четырех-балльной шкале:

• 0 - отсутствие боли;

•I cтепень - минимальная боль, не требующая лечения, не являющаяся причиной снижения трудоспособности, не мешающая сну;

•II cтепень - умеренная боль, снижающая трудоспособность и ограничивающая самообслуживание, тем не менее поддающаяся терапии анальгетиками, а также позволяющая при этой терапии больным спать;

•III степень - сильная, почти постоянная боль, часто нарушающая сон, которая плохо или совсем не купируется анальгетиками, но может быть несколько снижена под действием наркотических препаратов. Такая боль может быть причиной утраты профессиональной и бытовой трудоспособности;

•IV степень - сверхсильная боль, например, так называемая "простынная боль", которая усиливается при контакте сустава с простыней.

Интенсивность боли может быть также оценена с использованием визуальной аналоговой шкалы. Она представляет собой десятисантиметровую линейку, на которой больному предлагают оценить боль в момент исследования в сантиметрах. Нулевая отметка на линейке означает отсутствие боли, 10 см - самую сильную боль, которую мог испытать больной в течение жизни, например, после удара, падения, травмы.

Важен характер болевого синдрома в момент осмотра. Боль может быть воспалительного характера. Она более выражена в покое или в начале движения, в утренние часы или во вторую половину ночи [характерный признак для ревматоидного артрита (РА), реактивных артритов]. Механический характер боли обусловлен нагрузкой на сустав при длительной ходьбе или пребывании в вынужденном положении [характерен для остеоартрита (ОА)]. Боли могут быть постоянными, обычно резко усиливающимися ночью (связаны с деструкцией и некрозом кости и сопровождаются внутрикостной гипертензией). Постоянная (днем и ночью) "костная боль" возникает при метастазах опухолей в кости.

Уточняют, какие суставы болят (поскольку для каждого ревматологического заболевания характерны боли в определенных суставах), локализуются ли боли в самом суставе, уточняют локализацию максимальной боли, ее иррадиацию. Локализация боли чаще соответствует пораженному суставу, однако иногда может носить характер отраженной; например, при поражении тазобедренного сустава могут быть боли в коленном суставе, поясничной, паховой и ягодичной областях; при плоскостопии - в голеностопном, коленном и даже тазобедренном суставе; при грудном спондилезе - в поясничной области и т.д. Иногда суставные боли могут быть связаны с заболеваниями внутренних органов; например, при стенокардии, инфаркте миокарда и опухоли легкого они локализуются в плечевом суставе, при патологии тазовых органов - в крестце и др.

По распространенности поражения (в скольких суставах имеется боль) различают моно-, олиго- (поражены 2-3 сустава) или полиартикулярное поражение. Важна симметричность или асимметричность поражения суставов.

Помимо жалоб на боли в суставах, больные могут предъявлять жалобы на скованность в суставах, чаще наиболее выраженную в утренние часы - так называемая утренняя скованность. Продолжительность утренней скованности может быть различной - от нескольких минут (тогда говорят о тугоподвижности в суставах) до нескольких часов и более. Кроме симптома утренней скованности, существует еще так называемая общая скованность - симптом, отражающий состояние позвоночника. Она может наблюдаться во всех отделах позвоночника или в шейном, грудном или поясничном отделе. Имеется прямая зависимость между продолжительностью утренней и общей скованности и активностью заболевания.

Кроме того, больные могут жаловаться на изменение формы сустава, опухлость сустава, изменение цвета кожи над суставом, ограничение движений в суставах. Реже пациенты жалуются на хруст при движении суставов, часто сопровожда ющийся болью (характерно для ОА). В норме движения в суставах происходят свободно, бесшумно и безболезненно.

Жалобы на боли в мышцах - миалгии - характерны как для патологии суставов, так и для ряда РЗ с поражением мышечной ткани. Следует отметить, что у пациентов с РЗ часто встречаются боли в области связок, сухожилий (у больных с тендинитами, лигаментитами), в местах прикрепления сухожилий к костям - энтезопатии [при анкилозирующем спондилоартрите (АС)].

Необходимо уточнять семейный анамнез, наследственность по заболеваниям опорно-двигательного аппарата и др.

Следует установить:

• какой сустав был поражен в дебюте заболевания, а также дальнейшую последовательность поражения суставов;
• когда возникает боль - в покое, при движении, днем, ночью;
• остроту начала поражения;
• признаки воспаления - общие (повышение температуры тела) и местные (покраснение кожных покровов над пораженным суставом, повышение локальной температуры, припухлость суставов, ограничение движений в суставах).
• Острое начало - основные симптомы развиваются в течение нескольких часов или дней (остро начинаются подагрический и инфекционный артриты); в течение нескольких дней возникает артрит при реактивном артрите. При подостром течении основные симптомы артрита развиваются в течение месяца. Такое течение наиболее часто наблюдается при ревматоидном и туберкулезном артритах, а также при ДБСТ. Хроническое течение отмечается в большинстве случаев РА, ОА и АС).Осмотр суставов обычно начинают с верхней половины тела и продолжают вниз - с височно-челюстных суставов, грудинно-ключичных суставов, затем осматривают суставы рук, туловища, ног, при этом сравнивают пораженные суставы со здоровыми. При осмотре суставов учитывают положение конечности, изменение конфигурации и контуров суставов, цвет и тургор кожи над ними, гиперемию, пигментацию, наличие сыпи, узелков, рубцов, атрофических процессов, склеротических изменений сухожилий, кожи, отека околосуставных тканей.

Изменение формы суставов может быть в виде припухлости, дефигурации и деформации. Одним из важных признаков патологии суставов, выявляемых при осмотре, является припухлость, которая может быть обусловлена выпотом в полость сустава, утолщением синовиальной оболочки, внесуставных мягких тканей или внесуставными жировыми отложениями ("подушками"). При отеке околосуставных мягких тканей припухлость не имеет четких границ, диффузна, расположена более поверхностно, чаще локализуется вне суставной щели.

Дефигурация - временное изменение формы сустава, связанное обычно с отечностью, припухлостью или атрофией мягких тканей. Иногда можно определить мягкую, эластичную опухоль на ограниченном участке периартикулярных тканей, свидетельствующую о наличии бурсита, который также приводит к дефигурации сустава.

Деформация - более грубые, стойкие изменения формы сустава, обусловленные изменениями костных структур, стойкими контрактурами, повреждениями мышечно-связочного аппарата, подвывихами и вывихами. Типичным примером деформации являются узелки Гебердена и Бушара при ОА, различного характера деформации кисти при РА и др.

Кроме того, при осмотре суставов может быть отмечена девиация - отклонение от нормального расположения оси сустава.

Пальпация суставов позволяет выявить:

гипертермию;

болезненность (чувствительность);

припухлость;

скопление жидкости;

наличие уплотнений, узелков в мягких тканях и увеличенных сумок;

болезненность по ходу сухожилий и в местах их прикрепления к костям.

Пальпацию суставов производят в состоянии покоя и во время активных и пассивных движений. Пальпируют сначала здоровый, а затем пораженный сустав.

Поверхностная пальпация позволяет определить температуру кожи над суставами. Для этого врач прикладывает тыльную поверхность пальцев кисти к поверхности здорового и пораженного симметричного сустава. Таким способом можно уловить повышение кожной температуры на 0,1-0,2 °С. Если воспалены оба коленных сустава, то врачу нужно прикоснуться тыльной поверхностью пальцев кисти к середине бедра по передней поверхности, затем к коленному суставу и к середине голени. У здорового человека температура кожи более высокая на бедре и голени, и ниже она над коленным суставом. Если же температура над коленным суставом будет такая же, как на голени или тем более на бедре, то определяется явная гипертермия кожи коленного сустава. Аналогично сравнивают кожную температуру предплечья, локтевого сустава и плеча.

Глубокую пальпацию используют для уточнения локализации патологического процесса и болевых точек в области исследуемого сустава. Глубокую пальпацию можно производить двумя пальцами, охватывающими сустав (двупальцевое исследование). Кончиками пальцев проводят более сильное надавливание в области суставной щели. Воспаленно измененная, утолщенная синовиальная оболочка и капсула сустава пальпируется там, где она не покрыта толстым мышечным слоем.

В норме в синовиальных суставах имеется небольшое количество синовиальной жидкости, но пальпаторно она не обнаруживается. При наличии в полости сустава жидкости ощущается слабый толчок от удара надколенника о бедренную кость. Этот феномен получил название "симптом баллотирования надколенника".

Пальпация во время движения в суставе позволяет ощутить патологические шумы - хруст, крепитацию и треск. Треск, слышимый на расстоянии, - физиологическое явление, обычно безболезненное, двустороннее. Хруст и крепитация при движении, сопровождающиеся болью, указывают на наличие патологического процесса в суставе.

Внутрисуставную крепитацию надо отличать от периартикулярной крепитации связок, сухожилий и мышц, вызванной их скольжением по поверхности костей при движении. При крепитирующем тендовагините хруст грубый и ощущается поверхностно, для ОА характерен грубый хруст, сопровождающийся резкой болью. Более мягкий, длительный и нежный хруст чаще наблюдается у больных РА.

Заканчивают пальпацию суставов исследованием связок, сухожилий, мышц, сосудистой и лимфатической системы. При пальпации мышц обращают внимание на их консистенцию и тонус, а также на наличие болезненности, уплотнений и атрофии.

Аускультация суставов имеет несколько меньшее значение, чем осмотр и пальпация. Исследование функционального состояния суставов начинают с изучения объема активных, а затем пассивных движений. Активные движения производит сам больной. Пассивные движения в суставе осуществляет врач на фоне полного мышечного расслабления мышц пациента.

План исследования подвижности в суставах:

зрительное восприятие функции суставного аппарата и отдельных суставов;

косвенные методики (проба Отта, Шобера, симптом Форестье и др.);

гониометрические методы определения объема движений - прибором;

графические методы - графическая запись объема движений в суставе.

Диагностические пробы для выявления болевого синдрома и ограничения подвижности позвоночника:

определение болезненности по ходу остистых отростков позвоночника и в паравертебральных точках;

симптом Зацепина - болезненность при надавливании у места прикрепления к позвонкам X-XII ребер в связи с воспалительным процессом в реберно-позвонковых сочленениях;

проба Верещаковского - для выявления напряжения мышц живота и спины; больной стоит спиной к врачу, врач кладет кисти ладонями вниз на подвздошные гребни и, постепенно надавливая, пытается углубиться

В промежуток между реберным краем и подвздошным гребнем; при наличии воспалительного процесса в прямых мышцах спины кисти наталкиваются на резкое сопротивление мышц живота и спины;

симптом Форестье - для определения формы осанки; больной стоит спиной к стенке, прикасаясь к ней пятками, туловищем, затылком; в норме к стенке

должны прикасаться пятки, лопатки, затылок; у больных АС и болезнью Форестье вследствие кифоза соприкосновения в какой-либо точке не будет;

определение подвижности в шейном отделе позвоночника; от СVII отмеряют вверх 8 см и делают отметку; затем просят больного максимально наклонить голову вниз и снова измеряют это расстояние; у здоровых лиц оно увеличивается на 3 см; при поражении шейного отдела позвоночника это расстояние увеличивается незначительно или вообще не изменяется; у больных с АС, с короткой шеей проба не информативна;

проба "подбородок-грудина": здоровый человек свободно дотрагивается подбородком до грудины; при поражении шейного отдела позвоночника

остается расстояние между подбородком и грудиной при максимальном наклоне головы вперед;

проба Отта - для определения подвижности в грудном отделе позвоночника; от СVII вниз отмеряют 30 см и делают отметку. Затем расстояние между

указанными точками измеряют повторно при максимальном наклоне обследуемого вперед; у здоровых людей это расстояние увеличивается на 4-5 см, а у больных АС практически не изменяется;

определение ограничения дыхательных экскурсий грудной клетки - для выявления патологического процесса в реберно-позвоночных суставах; измерение производится сантиметровой лентой на уровне IV ребра; в норме разница окружности груди между максимальным вдохом и выдохом составляет 6-8 см; при развитии анкилоза реберно-позвоночных суставов эта разница уменьшается до 1-2 см; при наличии эмфиземы легких проба не информативна;

проба Шобера - для выявления ограничения подвижности в поясничном отделе позвоночника; от LV откладывают вверх 10 см и делают отметку; при максимальном наклоне вперед у здоровых лиц это расстояние увеличивается на 4-5 см, а при поражении поясничного отдела позвоночника практически не изменяется;

проба Томайера - для оценки общей подвижности позвоночника - определяется путем измерения в сантиметрах расстояния от III пальца вытянутых рук до пола при максимальном наклоне вперед; это расстояние в норме равно нулю и увеличивается при ограничении сгибания позвоночника;

позвоночный индекс:

позвоночный индекс = А + Б + В + Г - Т,

где А - расстояние "подбородок - яремная вырезка грудины" при максимальном отклонении головы назад, см; Б - показатель пробы Отта, см; В - показатель пробы Шобера, см; Г - дыхательная экскурсия грудной клетки, см; Т - показатель пробы Томайера, см.

Величина позвоночного индекса в норме составляет в среднем 27-30 см (индивидуально) и оценивается в динамике. Снижение позвоночного индекса свидетельствует о прогрессировании ограничения подвижности позвоночника.

Симптомы сакроилиита:

симптом Кушелевского (I) - больной лежит на спине на твердом основании; врач кладет руки на подвздошные гребни спереди и резко надавливает на них; при наличии воспалительных изменений в крестцово-подвздошном суставе возникает боль в области крестца;

симптом Кушелевского (II) - больной лежит на боку, врач кладет руки на область подвздошной кости и рывком надавливает на нее; больной при этом ощущает боль в области крестца;

симптом Кушелевского (III) - больной лежит на спине, одна нога согнута в коленном суставе и отведена в сторону; врач одной рукой упирается в этот коленный сустав, а другой рукой надавливает на противоположную подвздошную кость; больной при этом ощущает боль в области крестцово-подвздошного сустава, затем проверяется наличие болезненности в области другого крестцово-подвздошного сустава;

симптом Макарова (I) характеризуется возникновением боли при поколачивании диагностическим молоточком в области крестцово-подвздошного сустава;

симптом Макарова (II) - больной лежит на спине, врач обхватывает его ноги выше голеностопного сустава, заставляя расслабить мышцы ног, а затем рывком раздвигает и сближает ноги; появляются боли в крестцово-подвздошной области.

Методы исследования скелетных мышц. При исследовании опорно-двигательного аппарата обращают внимание на состояние скелетных мышц. Сравнивают правую и левую стороны, выясняют симметричность мышечных групп, наличие атрофий (амиотрофий), симптома "полой" кисти. Наличие этих изменений свидетельствует об участии мышц в патологическом процессе. Различают легкую, среднюю и выраженную степень амиотрофии. Множественное поражение суставов вызывает обычно распространенную атрофию. Локальная атрофия более характерна для механического повреждения сухожилий или мышц или повреждения нерва.

Пальпацию мышц проводят при их полном расслаблении, при этом получают представление о тонусе мышц, наличии миогенных контрактур, ригидности.

Определение мышечной силы может определяться от 0 до 5-го уровня.

Уровни мышечной силы

Уровень	Характер мышечной силы
0	Видимых сокращений нет
1	Наблюдаемое или пальпируемое сокращение без движений
2	Движение при отсутствии силы тяжести
3	Движение по преодолению силы тяжести
4	Движение против силы тяжести и прилагаемого внешнего сопротивления
5	Нормальная мышечная сила, тоесть движение противзначительного внешнего сопротивления

Объективная оценка таких свойств мышц, как утомляемость, возбудимость, тонус, сила, производится при помощи эргометрии, электромиографии, миотонометрии и электротонометрии.

Тонус и сила мышц взаимосвязаны и пропорциональны. Увеличение силы ослабленных мышц свидетельствует о нормализации их тонуса. Измеряют силу мышц обычно утром, так как утомление и другие факторы влияют на этот показатель.