Глава 20. Острая эмболия и тромбоз артерий и вен, тромбоэмболия легочной артерии

Эмболия — термин, введенный в практику R. Virchov для обозначения ситуации, при которой происходит отрыв тромба от места его первоначального образования, перенос его по сосудистому руслу с током крови и последующей закупоркой артерии.

Острый тромбоз — внезапное острое прекращение артериального кровотока, обусловленного развитием обтурирующего тромба на месте измененной в результате заболевания (атеросклероз, тромбангиит) или травмы сосудистой стенки.

Клиническая картина при эмболии и тромбозе

Клиническая картина острой артериальной непроходимости проявляется синдромом острой ишемии конечности. Для данного синдрома характерны следующие симптомы.

• Боль в пораженной конечности является первым признаком острой артериальной непроходимости. Особенно ярко выражен болевой синдром при эмболиях.
• Чувство онемения, похолодания, парестезии — патогномоничные симптомы острой артериальной непроходимости.
• Изменения окраски кожных покровов. Почти во всех случаях выявляется бледность кожных покровов. Впоследствии присоединяется синюшный оттенок, который может превалировать. При тяжелой ишемии отмечается «мраморный» рисунок.
• Отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дистальнее окклюзии.
• Снижение температуры кожи, наиболее выраженное в дистальных отделах.
• Расстройство поверхностной и глубокой чувствительности от легкого снижения до полной анестезии. Нарушение чувствительности всегда по типу «чулка».
• Нарушения активных движений в конечности в виде снижения мышечной силы (парез) или отсутствия активных движений (паралича).
• Болезненность при пальпации ишемизированных мышц наблюдается при тяжелой ишемии.
• Субфасциальный отек мышц голени также встречается лишь при тяжелой ишемии. Характеризуется чрезвычайной плотностью и не распространяется выше коленного сустава на ногах.
• Ишемическая мышечная контрактура является самым грозным симптомом острой артериальной непроходимости и свидетельствует о начинающихся некробиотических явлениях.

Тромбоз бифуркации аорты (рис. 20.1).

У этой категории больных при осмотре необходимо обращать внимание на цвет, окраску и температуру нижних конечностей.

Рис. 20.1. Тромбоз бифуркации аорты

Наиболее важным моментом является определение пульсации артерий на нижних конечностях (рис. 20.2).

Рис. 20.2. Определение пульсации артерий на нижних конечностях: а — на бедренных артериях; б — на подколенной артерии; в — на задней большеберцовой артерии; г — на передней большеберцовой артерии

Рис. 20.3. Определение температуры кожного покрова

Первая помощь:

1. обезболивание;
2. немедленная госпитализация в хирургическое или отделение сосудистой хирургии.

Острый тромбофлебит — возникновение тромбов в просвете вен.

Развитие тромбоза возможно в любом отделе венозного русла. Однако существуют зоны, где вследствие их анатомо-физиологических особенностей первичные тромбы встречаются чаще:

• бассейн нижней полой вены — нижняя полая вена, подвздошная, бедренная, почечная вены, вены сплетений малого таза (90%);
• глубокие вены голени (5–10%);
• бассейн верхней полой вены, сердце: очень редко, в основном при инвазивных процедурах.

Для возникновения тромбоза необходимо 3 фактора (триада Вирхова):

1. повреждение сосудистой стенки при травме, воспалении, аллергии;
2. изменение физико-химических свойств крови, обезвоживание, нарушение нервной регуляции жидкого состояния крови (свертывающей и противосвертывающей систем), воздействие токсинов;
3. замедление тока крови.

Различают 3 типа венозного тромбоза (рис. 20.4):

1. эмболоопасный (флотирующий);
2. неэмболоопасный окклюзивный;
3. неэмболоопасный пристеночный.

Рис. 20.4. Типы венозного тромбоза: а — эмболоопасный (флотирующий); б — неэмболоопасный окклюзивный; в — неэмболоопасный пристеночный

К наиболее частым клиническим проявлениям флеботромбозов относятся: болевой синдром, отек, цианоз конечности, локальное повышение кожной температуры, переполнение подкожных вен по ходу сосудистого пучка в зависимости от уровня тром­боза.

Тромбозы в системе нижней полой вены

В системе нижней полой вены тромбозы наиболее часто встречаются в подвздошно-бедренном сегменте (илеофеморальный тромбоз), бедренно-подколенном сегменте и в зоне глубоких вен голени.

Выраженность клинических проявлений зависит от степени нарушения венозного оттока и уровня тромбоза при сохраненном притоке артериальной крови.

Илеофеморальный тромбоз

При данном виде тромбоза поражается подвздошно-бедренный сегмент венозного русла (рис. 20.5).

Рис. 20.5. Илеофеморальный тромбоз

Клинические проявления: отек, цианоз конечности, распирающие боли, локальное повышение кожной температуры, переполнение подкожных вен по ходу сосудистого пучка.

Первая помощь при илеофеморальном тромбозе

Эластичная компрессия нижних конечностей — правильное их бинтование (рис. 20.6).

Рис. 20.6. Правильное бинтование нижних конечностей при илеофеморальном тромбозе и тромбозе глубоких вен голени

После бинтования нижних конечностей необходимо направление пациента в стационар для диагностики и дальнейшего лечения в зависимости от вида тромбоза.

Тромбоз глубоких вен голени

Наиболее трудна диагностика тромбоза глубоких вен голени, поскольку затруднение венозного оттока в 2–3 из них при сохраненной проходимости остальных венозных сосудов не вызывает существенных нарушений венозного оттока из конечности. Внешний вид голени изменяется незначительно. Возможен некоторый отек стопы в области лодыжек.