Кома (от греч. koma — глубокий сон) — состояние глубокого угнетения ЦНС, характеризующееся полной потерей сознания, утратой реакции на внешние раздражения и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.
Этиопатогенетическая классификация коматозных состояний (по Н.К. Боголепову с изменениями)
- Коматозные состояния церебрального генеза:
- сосудистые комы (апоплексическая — на почве кровоизлияний в мозг, тромбоза или эмболии, тромбоваскулитов; апоплексиформная — связанная с гипоксией мозга при ИМ, разрывах аорты, острой кровопотере и т.п., при легочно-сердечной недостаточности);
- травматические комы (при закрытых и открытых травмах черепа);
- эпилептическая кома;
- коматозные состояния, развивающиеся при первичных опухолях головного мозга и при метастазах в мозг.
- Эндотоксические комы:
- коматозные состояния, развивающиеся при поражении внутренних органов (кома уремическая, печеночная, хлоргидропеническая, панкреатическая, эклампсическая, анемическая, алиментарно-дистрофическая, при анафилактическом шоке);
- коматозные состояния, развивающиеся при поражении эндокринных желез (кома кетоацидотическая, лактацидемическая, гиперосмолярная, гипогликемическая, при нарушении гипофизарных функций, надпочечниковая, тиреотоксическая, гипотиреоидная).
- Коматозные состояния инфекционного происхождения (при пневмонии, энцефалитах, менингитах, вакцинальном менингоэнцефалите, туберкулезном поражении головного мозга, при ревматических заболеваниях нервной системы, малярии, пищевых токсикоинфекциях, абсцессах головного мозга и пр.).
- Коматозные состояния экзотоксического происхождения (психотропные препараты, алкоголь и его суррогаты, препараты опия, угарный газ, промышленные яды, фосфорорганические вещества, хлорированные углеводороды и др.).
- Коматозные состояния, развивающиеся под влиянием физических факторов (кома тепловая, холодовая, при поражении электрическим током, лучевая и пр.).
- Психогенная кома (как правило, кратковременная).
- Постгипоксическая (послереанимационная).
- Кома при терминальных состояниях.
Оценку глубины нарушения сознания взрослого человека в экстренных ситуациях можно проводить по шкале комы Глазго, где каждому ответу соответствует определенный балл.
Оценка состояния сознания производится путем суммарного подсчета баллов из каждой подгруппы: 15 баллов соответствуют состоянию ясного сознания, 13–14 — оглушению, 9–12 — сопору, 4–8 — коме, 3 балла — смерти мозга.
Сахарный диабет относится к числу наиболее распространенных заболеваний эндокринной системы.
Декомпенсация этого заболевания может проявиться развитием четырех видов коматозных состояний:
- гипергликемическая (кетоацидотическая) кома;
- гиперосмолярная кома;
- лактацидемическая (молочнокислая) кома;
- гипогликемическая кома.
Наиболее часто из вышеуказанных встречается гипергликемическая кома.
Гипергликемическая кетоацидотическая кома
Кетоацидотическая кома — осложнение сахарного диабета, являющееся следствием резко выраженной инсулиновой недостаточности и снижения утилизации глюкозы тканями, что приводит к кетоацидозу, нарушению всех видов обмена веществ, расстройству функции всех органов и систем, в первую очередь нервной системы: сопор и потеря сознания.
Чаще развивается у больных сахарным диабетом 1-го типа.
Основные причины:
- несвоевременная диагностика сахарного диабета;
- недостаточное введение инсулина и других сахароснижающих средств либо прекращение их введения;
- смена препарата инсулина, использование малоэффективного инсулина (неправильное хранение, истечение срока годности);
- увеличение потребности в инсулине:
- беременность;
- интеркуррентные инфекции;
- хирургические вмешательства, травмы;
- длительное назначение глюкокортикоидов, диуретиков;
- нервно-эмоциональное или физическое перенапряжение;
- грубое нарушение диеты, неконтролируемое употребление легко всасывающихся углеводов, жиров, алкоголя;
- длительное голодание;
- прекращение введения инсулина с суицидальной целью.
Клиническая картина
Кетоацидотическая кома развивается медленно, в течение 1,5–2 дней и более. Однако при острых инфекционных заболеваниях, ИМ, различных тяжелых интоксикациях может развиваться значительно быстрее.
Выделяют три стадии в развитии диабетического кетоацидоза:
- стадия умеренного кетоацидоза;
- стадия гиперкетонемической прекомы;
- стадия гиперкетонемической комы.
- I стадия (умеренный кетоацидоз): общая слабость, сонливость, повышенная утомляемость, апатия, вялость, снижение аппетита, потеря массы тела, полидипсия; полиурия, умеренная дегидратация (сухость кожи и слизистых оболочек) без нарушения гемодинамики, возможны сильные боли в животе, тошнота.
- II стадия (прекома): безучастность к окружающему, на вопросы отвечает с опозданием, односложно, невнятным голосом (состояние оглушенности). Появляется одышка. Выражена дегидратация с нарушением гемодинамики (артериальная гипотензия и тахикардия): кожа сухая, шершавая, холодная, взятая в складку, не расправляется, губы сухие, потрескавшиеся, покрыты запекшимися корками, язык с отпечатками зубов, сухой. Черты лица заостренные, глазные впадины глубокие, веки полузакрыты («мумификация лица»). Усиливаются боли в животе (псевдоперитонит), отсутствует аппетит, тошнота сопровождается
рвотой. - III стадия (кома): сознание отсутствует. Дыхание глубокое, шумное (типа Куссмауля), запах ацетона изо рта. Глаза запавшие, зрачки узкие. Резко выражена дегидратация с коллапсом, кожа бледная, сухая, тургор резко снижен, олиго- или анурия, моча с запахом ацетона. Понижен тонус мышц, гипо- или арефлексия, иногда симптом Кернига. Гипотермия.