Глава 4. Местное обезболивание

Под местной анестезией понимают обратимую утрату болевой чувствительности в определенных областях тела под влиянием химических, физических или механических средств. В основе местной анестезин лежат подавление возбудимости периферических рецепторов и блокада проводимости нервных импульсов в ЦНС. Сознание больного при этом сохраняется. Осложнения при местной анестезии редки и поэтому она получила широкое распространение. Из анестезирующих средств чаще всего применяется Новокаин^♠.

Новокаин^♠ — малотоксичный препарат. Для местной анестезии используется 0,25–0,5%, реже 1–2% раствор. Обез­боливание продолжается около 2 ч, и срок его удлиняется при добавлении эпинефрина (Адреналина^♠) (1–2 капли 0,1% раствора на 100 мл раствора Новокаина^♠).

Ксикаин^℘, тримекаин, артикаин (Ультракаин^♠⊗), медокаин^℘ могут использоваться в тех же случаях, что и Новокаин^♠.

В зависимости от места воздействия и места блокады болевого импульса различают терминальную, или поверхностную, инфильтрационную и регионарную анестезию.

Терминальная (поверхностная) анестезия наступает при непосредственном контакте местного анестетика с тканями. В частности, при вскрытии небольших поверхностных абсцессов пользуются анестезией охлаждением. Ее вызывают хлорэтилом, реже эфиром, испарение которых с поверхности кожи приводит к ее временному охлаждению и замерзанию.

В хирургии, офтальмологии, оториноларингологии, урологии, при различных эндоскопических исследованиях с целью анестезии поверхность кожи и слизистых оболочек смазывают (орошают) раствором местноанестезирующих веществ или прикладывают к ним смоченные раствором этих веществ тампоны. Используют 10% раствор Новокаина^♠, 0,25–3% растворы тетракаина (Дикаина^♠), 2–5% растворы лидокаина и тримекаина.

Местные анестетики применяют в виде полосканий и аэрозолей.

Инфильтрационная анестезия. В основе инфильтрационной анестезии лежит пропитывание тканей в области операции раствором местного анестетика, который приходит таким образом в непосредственное соприкосновение с нервными окончаниями, блокируя проводимость нервных импульсов. Для анестезии кожи вводят внутрикожно тонкой иглой 0,25–0,5% раствор Новокаина^♠; при этом образуется кожный желвак в виде так называемой «лимонной корочки» по ходу предстоящего разреза. Каждый последующий вкол иглы должен приходиться по периферии желвака. В дальнейшем анестезию производят послойно, техника ее имеет особенности в зависимости от типа операции (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Формирование инфильтрата по типу «лимонной корочки»

В нашей стране чаще всего применяют инфильтрационную анестезию по А.В. Вишневскому (метод «тугого ползучего инфильтрата с гидравлической препаровкой тканей»), сущность которого заключается в послойном введении с учетом анатомических особенностей данной области большого количества 0,25% раствора Новокаина^♠. Вводимый под давлением в фасциальные футляры раствор анестетика распространяется в них и протекает к нервам и нервным окончаниям. Основное условие надежной анестезии — тугая инфильтрация тканей раствором местного анестетика, благодаря чему обеспечивается лучший его контакт с нервными окончаниями. Одновременно достигается так называемая гидравлическая препаровка тканей, которая значительно облегчает манипуляции хирурга и уменьшает кровопотерю.

Регионарная анестезия основана на введении местного анестетика в непосредственной близости к нервному стволу. Выделяют проводниковую, спинальную и эпидуральную анестезию. К регионарной относится также внутрисосудистая анестезия (рис. 4.2).

Рис. 4.2. Регионарная анестезия

Проводниковая анестезия. При этом виде анестезии эффект обезболивания достигается путем воздействия анестетика на ганглий, нервное сплетение или ствол периферического нерва. Проводниковой анестезией широко пользуются в стоматологической практике, в частности при удалении зубов.

Анестезию по Лукашевичу–Оберсту используют при операциях на пальцах по поводу панариция, травмы. На основание пальца накладывают жгут, дистальнее которого на тыльной поверхности основной фаланги проводят анестезию кожи, подкожной клетчатки и далее продвигают иглу, продолжая вводить раствор Новокаина^♠, до кости. Иглу перемещают поочередно на обе стороны кости, вводят по 2–3 мл 1–2% раствора Новокаина^♠ (рис. 4.3).

Рис. 4.3. Анестезия по Лукашевичу–Оберсту: а, б — этапы

Анестезию межреберных нервов осуществляют при переломах ребер. Подробное описание приведено в главе 7.

Спинальная анестезия основана на введении раствора местноанестезирующего препарата в субарахноидальное пространство спинного мозга. При этом наступает блокада задних (чувствительных) корешков спинного мозга, что приводит к утрате болевой, тактильной, температурной чувствительности, и передних (двигательных) корешков, что вызывает миорелаксацию. Может применяться при операциях на желудке, кишечнике, печени и желчных путях, селезенке, органах малого таза, нижних конечностях. Противопоказаниями к спинномозговой анестезии служат травматический шок, тяжелая интоксикация при перитоните, сопровождающаяся гипотензией, миокардит, воспалительные заболевания кожи спины, деформации позвоночника и ряд других. Спинномозговую пункцию проводят в положении больного на боку с приведенными к животу коленями или в положении сидя с максимально согнутым туловищем. После предварительной обработки операционного поля спиртом специальную иглу с мандреном вводят строго сагиттально по средней линии и немного вверх между остистыми отростками L_III–IV или L_II–III (рис. 4.4). В момент прокалывания твердой мозговой оболочки ощущается характерное сопротивление. Появление капель цереброспинальной жидкости после извлечения мандрена свидетельствует о правильном положении иглы. Затем вводят до 3 мл раствора анестетика, смешанного с 2–3 мл цереброспинальной жидкости. Спинномозговая анестезия может дать осложнения. Одно из них — снижение АД, обусловленное блокадой симпатических волокон. Чаще наблюдается при анестезии на уровне нижних грудных и верхних поясничных сегментов спинного мозга. Для предупреждения снижения АД перед операцией вводят подкожно 2 мл 20% раствора кофеина (Кофеин-бензоат натрия^♠).