Глава 3. Венозные доступы

Пункция вены

Венепункция — прокол вены для взятия крови, вливания в вену лекарственных растворов, переливания донорской крови, введение контраста при ангиографии, КТ, МРТ, сцинтиграфии и питании больного белковыми смесями.

Методика пункции периферической вены

Обычно используется подкожная, хорошо различимая вена в области локтевого сгиба, на внутренней поверхности предплечья (в его средней или нижней трети) или в редких случаях вены тыльной поверхности кисти.

Перед процедурой медицинская сестра должна тщательно обработать руки антисептиком и надеть перчатки (допускаются нестерильные одноразовые перчатки). На кожу средней трети плеча накладывается тугой жгут для уменьшения венозного оттока от конечности, а пациента просят «поработать» кулаком, выполнив несколько сгибательных и разгибательных движений пальцами. Это необходимо для лучшего кровенаполнения вены. Далее тампоном с антисептиком (спирт, хлоргексидин) обрабатывают кожу над веной.

После обработки медицинская сестра пережимает пальцем нерабочей руки вену чуть выше места планируемого прокола, а указательный палец рабочей руки размещает на канюле иглы, обхватывая шприц остальными пальцами сверху. Под углом приблизительно 30° осуществляется плавное введение иглы в вену, а при попадании иглы в просвет вены ощущается «проваливание в пустоту». После пункции необходимо немного потянуть поршень шприца на себя, чтобы получить небольшое количество темной венозной крови в шприц и, таким образом, убедиться в том, что игла находится в вене. Далее свободной рукой развязывается жгут и осуществляются введение препарата, забор крови или подсоединение системы (капельницы) к канюле иглы.

Анатомические взаимоотношения структур, окружающих подключичную и внутреннюю яремную вены, необходимо очень четко себе представлять, для этого полезнее всего сходить несколько раз в морг и попрепарировать шейную и подключичную области (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Топография: а — внутренней яремной вены для центрального венозного доступа

Рис. 3.1. Окончание. Топография: б — подключичной вены для центрального венозного доступа

Подключичная вена расположена в нижней части подключичного треугольника. Она является продолжением подмышечной вены и начинается от нижней границы I ребра. Вначале вена огибает сверху I ребро, затем отклоняется кнутри, вниз и немного кпереди у места прикрепления к I ребру передней лестничной мышцы и входит в грудную полость, где позади грудино-ключичного сочленения соединяется с внутренней яремной веной.

Отсюда уже в качестве плечеголовной вены она поворачивает в средостение, где, соединяясь с одноименной веной противоположной стороны, образует верхнюю полую вену. Спереди на всем протяжении вена отделена от кожи ключицей. Своей наивысшей точки подключичная вена достигает как раз на уровне середины ключицы, где она поднимается до уровня верхней границы ключицы. Латеральная часть вены расположена кпереди и книзу от подключичной артерии, и обе они пересекают верхнюю поверхность I ребра. Медиально вену от лежащей кзади от нее артерии отделяют волокна передней лестничной мышцы. Позади артерии располагается купол плевры. Купол плевры возвышается над грудинным концом ключицы. Подключичная вена пересекает спереди диафрагмальный нерв, слева над верхушкой легкого проходит грудной проток, входящий затем в угол, образованный при слиянии внутренней яремной и подключичной вен, — угол Пирогова.

Внутренняя яремная вена начинается от яремного отверстия черепа, продолжаясь из сигмовидного синуса, и идет по направлению к грудной клетке. Сонная артерия и блуждающий нерв проходят вместе в сонном влагалище. Перед тем как занять сначала латеральное, а затем переднелатеральное положение относительно внутренней сонной артерии, внутренняя яремная вена располагается позади артерии. Вена обладает способностью к значительному расширению, приспосабливаясь к увеличению притока крови, в основном за счет податливости ее латеральной стенки. Нижняя часть вены находится позади прикрепления грудинной и ключичной головок грудино-ключично-сосцевидной мышцы к соответствующим образованиям и плотно прижата к задней поверхности мышцы фасцией. Позади вены расположены предпозвоночная пластинка шейной фасции, предпозвоночные мышцы и поперечные отростки шейных позвонков, а ниже, у основания шеи, находятся подключичная артерия и ее разветвления, диафрагмальный и блуждающий нервы и купол плевры. В место слияния внутренней яремной и подключичной вен слева впадает грудной проток, а справа — правый лимфатический проток.

С бедренной веной несколько проще — в непосредственной близости от нее нет структур, повреждение которых несет в себе прямую угрозу для жизни, и с этой точки зрения ее катетеризация безопаснее. Бедренная вена сопровождает бедренную артерию на бедре и заканчивается на уровне паховой связки, где она переходит в наружную подвздошную вену. В бедренном треугольнике бедренная вена располагается медиальнее артерии. Здесь она занимает среднее положение между бедренной артерией и бедренным каналом. Большая подкожная вена ноги впадает в нее спереди, чуть ниже паховой связки.

В бедренном треугольнике в бедренную вену впадают несколько менее крупных поверхностных вен. Латеральнее бедренной артерии расположен бедренный нерв. От кожи бедренная вена отделяется глубокой и поверхностной фасциями бедра, в этих слоях расположены лимфатические узлы, различные поверхностные нервы, поверхностные ветви бедренной артерии и верхний отрезок большой подкожной вены ноги перед ее впадением в бедренную вену.

Общие принципы катетеризации центральных вен на догоспитальном этапе

Катетеризация центральной вены — хирургическая операция, поэтому следует по возможности обеспечить максимально асептические в данном месте условия.