Поиск
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

Приложение 4

КАРТА ОБРАТИВШЕГОСЯ ЗА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ (НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ) ПОМОЩЬЮ (ФОРМА 030-1/У-02)

Вид амбулаторной помощи*

Группа диспансерного наблюдения

Помощь оказывается с:

число

месяц

год

* Консультативно-лечебная помощь - «К»; диспансерное наблюдение - «Д»; активное диспансерное наблюдение - «АДН»; амбулаторное принудительное наблюдение и лечение - «АПЛ»; только для наркологических больных: профилактическое наблюдение - «П»; обязательное лечение - «ОЛ».

12. Контроль посещений в течение текущего года (включая посещения на дому):

Дата

Дата

Дата

Дата

Дата

Дата

Дата

Дата

Назначено

Явился

Назначено

Явился

Назначено

Явился

Назначено

Явился

Назначено

Явился

Назначено

Явился

Назначено

Явился

Назначено

Явился

Назначено

Явился

13. Дееспособен: да 1; нет 2 14. Опека (попечительство): да 1; нет 2

15. Обследование на ВИЧ: результат положительный - 1; дата выявления впервые в жизни

результат отрицательный - 2; не обследован - 3

16. Диагноз с датой установления или пересмотра:

Число, месяц,год

Диагноз

Код в соответствии с V классом МКБ-10

Код основного заболевания (+) (применяется при двойной кодировке)

17. Сведения о госпитализациях:

Цель госпитализации*

Дата поступления (число, месяц, год)

Дата выбытия (число, месяц, год)

Код в соответствии с V классом МКБ-10

Код основного заболевания (+) (применяется при двойной кодировке)

* Цель госпитализации: лечение - 1; принудительное лечение - 2; экспертиза трудовая - 3; военная - 4; судебная - 5; наркологическая - 6; другая - 7; прочие цели - 8.

18. Отметки о случаях временной нетрудоспособности (для работающих):

Дата открытия больничного листа

Дата закрытия больничного листа

Число дней ВН

19. Для инвалидов по психическому заболеванию:

Дата установления или пересмотра

Группа инвалидности

Срок очередного переосвидетельствования

Для работающих - место работы*

* Общее производство - 1; спец. цех - 2; ЛТМ - 3; ЛПП - 4; прочее - 8.

20. Суицидальные попытки:

Дата совершения (число, месяц, год)

Дата совершения (число, месяц, год)

21. Судимость до обращения к психиатру (наркологу): да 1; нет 2

22. Общественно-опасные действия:

№ п/п

Дата совершения ООД (число, месяц, год)

Статья УК РФ

Дата совершения ООД (число, месяц, год)

Статья УК РФ

23. Заполняется в случае назначения принудительного лечения:

Дата решения суда о начале принудительного лечения

Вид*

Дата решения суда об окончании принудительного лечения

Дата решения суда о начале принудительного лечения

Вид*

Дата решения суда об окончании принудительного лечения

* Виды принудительного лечения: амбулаторное - 1; в психиатрическом стационаре: общего типа - 2; специализированного типа - 3; специализированного типа с интенсивным наблюдением - 4.

24. Динамика состояния:

Дата начала ремиссии (число, месяц, год)

Дата окончания ремиссии (число, месяц, год)

Дополнительная ремиссия

25. Дата закрытия карты:

26. Причина прекращения наблюдения:

выздоровление (значительное и стойкое улучшение)

- 1

Только для больных находящихся под диспансерным отделением: отсутствие сведений в течение долгого времени

-7

снятие диагноза психического заболевания

-2

выезд в другой район

- 3

Только для больных, получавших консультативно-лечебную помощь: не обратился за помощью в течение года

-8

передача под наблюдение в другое учреждение

-4

выбытие в стационарное учреждение социального обслуживания

-5

смерть

-6

другие причины

-9

27. В случае смерти указать дату смерти:

28. Причина смерти: психическое заболевание - 1; передозировка наркотиков - 2; соматическое заболевание (включая инфекционное) - 3; самоубийство - 4; несчастный случай - 5; другие причины - 8; неизвестна - 9

Для продолжения работы требуется Регистрация
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
Приложение 4
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава На следующую главу

Оглавление

Данный блок поддерживает скрол*