Первые описания удаления аденоидных вегетаций с помощью гальванической каутеризации появились по второй половине XIX в. Позже Meyer были разработаны способы уменьшения ГМ — сначала через полость носа, а затем через ротоглотку. Операции получили весьма широкое распространение [27]. Было предложено множество инструментов, но наиболее удобным оказался циркулярный нож, изобретенный Gottstein в 1886 г. Основоположники хирургии ГМ Voltolini, Meyer, Semon производили удаление аденоидов без анестезии, однако для полного удаления вегетаций требовалось до 12 хирургических вмешательств. В 1897 г. Beckmann в Берлине модифицировал циркулярный нож и сообщил о 5000 случаев удаления аденоидов за один сеанс без анестезии. Позже появились сообщения об использовании кокаина для местной анестезии и хлорэтила для общей анестезии при аденоидэктомии. Немецкий хирург E. Rose в 1874 г. для резекции верхней челюсти укладывал пациента с запрокинутой головой. Rudloff в 1900 г. заимствовал это положение для АТ, но широкое распространение такая методика получила только после появления роторасширителей Davis Boyle и Negus.
К хирургическому лечению аденоидных вегетаций (аденотомии) следует прибегать, если этапное, проводимое в течение 3–6 мес консервативное лечение аденоидитов оказалось неэффективным (либо развился средний отит или синусит), при выраженной гипертрофии ГМ, приводящей к обструкции носового дыхания [33].
Абсолютным показанием для АТ является гиперплазия аденоидной ткани, сопровождающаяся синдромом обструктивного апноэ сна, нарушениями роста и изменениями челюстно-лицевого скелета, рецидивирующим или хроническим риносинуситом, аденоидитом, средним отитом, подозрением на опухолевый рост.
Лучший возраст для аденотомии у детей — 3–7 лет. В случае необоснованного откладывания операции возможны серьезные последствия: стойкое расстройство слуха, хронический отит, изменение лицевого скелета, стоматологические проблемы: непра-вильный прикус, кариес, нарушение прорезывания постоянных зубов.
Противопоказания к аденотомии:
- возраст до 2 лет;
- острая инфекционная патология (грипп, ветряная оспа, кишечные инфекции и др.) до момента ее полного излечения;
- врожденные пороки лицевого скелета и аномалии строения сосудов;
- проведенная менее месяца назад вакцинация;
- злокачественные опухоли;
- тяжелые нарушения свертываемости крови.
Подготовка к операции по удалению аденоидов включает стандартные лабораторные анализы. Аденотомия должна быть проведена в стационарных условиях. За 12 ч до вмешательства прием пищи и питье полностью исключаются. Пациенткам операция не назначается во время менструации из-за риска кровотечения.
До недавнего времени общепринятой была стандартная АТ, выполняемая под местной анестезией аденотомом Бекмана в положении сидя. Такое вмешательство является простым и быстрым в выполнении, не требует затрат на дорогостоящее оборудование и анестезиологическое пособие. Однако у него есть ряд недостатков: отсутствие адекватного обезболивания, невозможность качественного удаления при отсутствии визуального контроля и риск развития осложнений [27].
Выполнение хирургических вмешательств вообще и АТ в частности под местной анестезией приводит к тому, что закономерно возникают проблемы: недостаточное снятие болевого эффекта путем локальной анестезии, беспокойство ребенка, мешающее работе хирурга, а также психологическая травма у пациента. Общее обезболивание является непременным условием качественного удаления аденоидных вегетаций и служит образцом гуманного отношения к пациентам детского возраста.
Операция под наркозом, особенно для ребенка, имеет важное преимущество: отсутствие операционного стресса, как в случае, когда малыш видит все происходящее в операционной, не чувствуя при этом боли. Анестезиолог выбирает препараты для наркоза индивидуально, большинство современных средств безопасны, малотоксичны, а анестезия похожа на обычный сон. В настоящее время в педиатрии используют рокурония бромид (Эсмерон♠), мидазолам (Дормикум♠), пропофол (Диприван♠) и др.
Другими плюсами наркоза можно считать меньший риск кровотечений, более аккуратные действия врача, которому не мешает пациент, возможность тщательного осмотра задней стенки глотки до и после удаления миндалины, тщательный послеоперационный гемостаз. У взрослых пациентов АТ проводится исключительно под наркозом.