Лекция 3. Клиническая картина и диагностика гемобластозов

Лейкоз — наиболее частое опухолевое заболевание детского возраста, которое встречается преимущественно в первые 5–7 лет жизни. Среди всех лейкозов у детей, в отличие от взрослых, подавляющее большинство (более 95%) составляют острые ­формы.

Заболеваемость — 4,1 на 100 тыс. детей, пик приходится на возрастную группу 2–5 лет.

Термин «лейкоз» предложил в 1921 г. В. Эллерман.

Острый лейкоз — клональное заболевание, возникающее из одной мутированной кроветворной клетки, которая относится либо к очень ранним, либо к коммитированным в направлении различных линий кроветворения клеткам-предшественникам. Таким образом, острый лейкоз — злокачественная опухоль, развивающаяся из бластных клеток, то есть это системное заболевание крови, характеризующееся замещением нормального костномозгового кроветворения пролиферацией менее дифференцированных и функционально активных клеток — ранних предшественников клеток лейкоцитарного ряда. Диагноз острого лейкоза устанавливают в том случае, если количество бластных клеток в костном мозге превышает 25%.

Этиология и патогенез

Причины возникновения лейкоза изучены не полностью. В настоящее время подтверждена этиологическая роль ионизирующего излучения, химических экзогенных факторов, онкоген­ных вирусов, а также наследственной предрасположенности к лейкозу. Сформулированы основные положения мутационной теории и клоновая концепция.

Этиологическая роль ионизирующего излучения в развитии лейкоза убедительно подтверждена трагедией Хиросимы и На­гасаки. После взрыва атомной бомбы у жителей этих городов лейкоз развивался в 13 раз чаще, чем у жителей других районов Японии.

Согласно гипотезе Р. Хюбнера (R. Hubner, 1970), клетки большинства видов позвоночных содержат генетический материал онко­генных вирусов. Под влиянием химических канцерогенов, радиации и других неблагоприятных воздействий клеточные репрессоры начинают действовать слабее, вирус активизируется, вызывая развитие лейкоза.

Наиболее часто выявляемая аномалия хромосом — анеуплоидия (изменение количества хромосом), в основном гиперплоид­ного характера. Подтверждают роль наследственности в развитии лейкозов семейные, врожденные лейкозы и заболевание лейкозом обоих однояйцовых близнецов. Так, при наличии ост­рого лейкоза у одного из монозиготных близнецов вероятность заболевания другого составляет 25%; в семьях лиц, больных ост­рым лейкозом, риск заболеть повышается почти в 3 раза.

Риск развития заболевания увеличивают генетические дефекты. Например, при болезни Дауна, анемии Фанкони и иммунодефицитных состояниях лейкозы регистрируют в несколько раз чаще, чем в общей популяции.

В 1960 г. П. Новелл и Д. Хангерфорд (Филадельфия) обна­ружили, что у больных хроническим миелолейкозом одна пара хромосом почти в 2 раза меньше, чем в норме. Эта укороченная хромосома получила название филадельфийской (Ph'), она входит в состав 22-й пары.

Основные патогенетические звенья — изменение синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты клеток, нарушение их дифференцировки и выход процесса из-под контроля регулирующих факторов.

Общепризнана моноклоновая теория развития гемобластозов,­ как и опухолей вообще. Согласно этой теории лейкозные клетки представляют собой клон — потомство одной мутировавшей клетки.

Клоновая теория патогенеза лейкоза рассматривает заболевание как результат пролиферации неконтролируемого клона клеток, утративших способность к дифференцировке и созреванию, постепенно замещающего другие ростки кроветворения.

У здоровых людей происходит элиминация измененных клеток благодаря иммунной системе, реагирующей на эти клетки как на чужеродные. Следовательно, развитие лейкоза возможно при неблагоприятном сочетании воздействия мутагенных факторов и снижения защитных сил организма.

Классификация и стадирование

По морфологии опухолевых клеток, а не по длительности болезни лейкозы делят на острые и хронические.

Острый лейкоз у детей по морфологии может быть острым лимфобластным (80%) и острым нелимфобластным (20%), которые отличаются друг от друга как биологически, так и клинически, но во всех случаях клиническое течение характеризуется высокой скоростью нарастания клинических проявлений, ведущих к быстрой гибели больного.

Классификация острого лейкоза по морфологическим признакам:

• лимфоидный лейкоз — 80%;
• миелоидный лейкоз — 15–17%;
• недифференцированный лейкоз (идентификация клеток современными методами затруднена) — 3–5%.

В соответствии с франко-американо-британской (French–American–British, FAB) классификацией различают три морфологических варианта: L1, L2, L3. В практической работе наиболее часто выделяют следующие подварианты: L1/L2 и L2/L1. Для этого подсчитывают 100 бластных клеток: если количество микроформ составляет 75–90%, то диагностируют вариант L1/L2, если 50–75% — вариант L2/L1 (табл. 3.1).

Таблица 3.1. Франко-американо-британская классификация лейкозов